Пластика полнослойным перемещенным лоскутом. Пластика кожным лоскутом на питающей ножке Кожная пластика виды показания

ГЛАВА 17 ПЛАСТИЧЕСКАЯ (ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ) ХИРУРГИЯ

ГЛАВА 17 ПЛАСТИЧЕСКАЯ (ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ) ХИРУРГИЯ

Область хирургии, занимающуюся восстановлением формы и функций тканей и органов, называют пластической, или восстановительной, хирургией.

Задача пластической хирургии - устранение различных дефектов, они могут быть врождёнными или приобретёнными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. Любая хирургическая операция содержит элементы пластической хирургии, так как предусматривает восстановление тканей, органов.

В древней Индии для восстановления дефекта носа выполняли пластику кожным лоскутом на ножке, выкраивая его на лбу. Метод пришёл в Европу и до сих пор носит название «индийский способ пластики носа». В Италии в XV веке появился другой метод пластики носа - использовали кожу области плеча, он получил название итальянского. Н.И. Пирогов (1852) разработал метод остеопластической ампутации стопы, обеспечивающий хорошую опорную функцию конечности. В.П. Филатов (1917) предложил пересадку мигрирующего кожного стебля (филатовский стебель). Ц. Ру и П.А. Герцен (1907) разработали антеторакальную пластику пищевода петлёй тонкой кишки.

В наши дни пластическая хирургия приобрела ведущее значение во всех областях хирургии, появился и новый раздел - трансплантация органов и тканей. В его задачу, помимо чисто хирургических проблем, входит изучение вопросов консервации органов и тканей, совместимости тканей.

Виды пластических операций

В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов существуют следующие виды трансплантации.

Аутогенная трансплантация: донор и реципиент - один и тот же человек.

Изогенная трансплантация: донор и реципиент - однояйцовые близнецы.

Сингенная трансплантация: донор и реципиент - родственники первой степени.

Аллогенная трансплантация: донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека человеку).

Ксеногенная трансплантация: донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от животных человеку).

Протезирование органов и тканей с использованием синтетических материалов, металлов или других неорганических веществ.

Наиболее широко применяют аутопластику, а также протезирование органов и тканей. Ксенопластику (биоклапаны сердца, ксенотрансплантаты сосудов, эмбриональные ткани) используют редко из-за трудностей преодоления несовместимости тканей.

Виды тканевой пластики

Пересадка тканей возможна при полном отделении трансплантата от материнских тканей - свободная пластика, или трансплантация. Различают следующие её виды.

Трансплантация тканей и органов - перемещение их с одного участка тела на другой или от одного организма другому.

Реплантация - поражённые ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (скальп, оторванные конечности или их фрагменты).

Имплантация - ткани или клетки переносят в близлежащую область.

Несвободная, связанная, или пластика на питающей ножке, предус- матривает связь выкроенного тканевого лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещённая часть полностью не врастёт в новое место.

Кожная пластика

Кожная пластика - наиболее распространённый вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, её свободный или несво- бодный вариант.

Свободная кожная пластика

Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю. В 1869 г. Дж.Л. Реверден (J.L. Reverden) впервые перенёс несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую гранулирующую поверхность в области локтя. Впоследствии С. Шкляровский (1870), А.С. Яценко (1871),

М.С. Янович-Чаинский (1871), а также Дж.С. Дэвис (J.S. Davis, 1917) подробно разработали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусочками на гранулирующие поверхности ран.

Способ Яценко-Ревердена

Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стен- ки и переносят черепицеобразно на рану. Затем на рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновым маслом) на 8-10 сут. Метод применяют редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.

Способ Яновича-Чаинского-Дэвиса

Трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм один от другого.

Способ Тирша

Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10-е сутки накладывают асептическую повязку. Этот метод позволяет добиться хороших отдалённых результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв.

Способ Лоусона-Краузе

Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю толщу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными швами к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается; большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорского участка.

С внедрением в клиническую практику дерматома появилась возможность брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время используют ручные и электродерматомы, с их помощью одноэтапно можно покрыть обширные кожные дефекты (площадью до 2000 см 2). С исполь-

зованием дерматома удаётся получить длинные расщеплённые кожные лоскуты, состоящие из эпидермиса и части собственно кожи. Трансплантат берут под общим обезболиванием. На полученный расщеплённый тонкий лоскут специальным аппаратом наносят в шахматном порядке сквозные разрезы определённой длины. При растягивании такого трансплантата можно получить поверхность с площадью, в 3-6 раз превышающей его первоначальные размеры. Сетчатые аутотрансплантаты широко применяют для закрытия обширных ран (рис. 179).

Несвободная кожная пластика

Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хорошее кровоснабжение. Ножку нельзя сдавливать повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси.

Местную (регионарную) кожную пластику выполняют с использованием окружающих тканей путём их перемещения.

В части случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом.

Послабляющие разрезы, проведённые на расстоянии нескольких сантиметров от краёв дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы.

Z-образную пластику применяют при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, изменённых рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты (рис. 180).

Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по индийскому методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом (рис. 181 а).

Пластику перемещением лоскута с отдалённых участков тела применяют в случаях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута.

Прямую пересадку кожного лоскута с отдалённых участков тела ис- пользуют, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта - итальянский метод (рис. 181, б, в, 182, см. цв. вкл.).

Рис. 180. Варианты закрытия дефектов кожи. Римскими цифрами обозначены виды операций, арабскими - этапы операций, латинскими буквами - ориентиры перемещений.

Мостовидную пластику, рекомендованную Н.В. Склифосовским, используют для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья. Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка проводят два параллельных разреза, между ними мобилизуют участок кожи - создают «мостик», под который помещают повреждённый фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоённый лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при итальянском методе, наступает на 10-15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки.

Рис. 181. Пластика кожным лоскутом на ножке индийским (а) и итальянским (б, в) методами.

Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отдалённых частях тела, постепенно его перемещают к дефекту.

Стебельчатый лоскут формируют за счёт сшивания краёв кожного лоскута между собой с образованием трубчатого стебля в виде рукоятки чемодана - «филатовский стебель» (рис. 183). На передней поверхности живота проводят два параллельных разреза (1) до мышечной фасции (длина кожных разрезов зависит от величины дефекта), края кожно-жирового лоскута сшивают (2), а место взятия лоскута зашивают (3, 4). Отношение длины кожного стебля к ширине составляет не более 3:1. Через 10-14 дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец стебля отсекают, подшивают к руке (5, 6) и через 10- 14 дней вшивают в место дефекта (7, 8).

Рис. 183. Кожная пластика трубчатым кожным лоскутом («филатовский стебель»). Объяснение в тексте.

Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных кожных дефектов, трофических язв и незаживающих ампута- ционных культей, пластике лица (создании искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищевода, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии и при лечении гермафродитизма.

Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию осуществить нельзя, применяют аллотрансплантацию.

Аллотрансплантация

Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжёлое состояние больного (интоксикация, сеп-

сис и др.) не позволяет применить ту или иную модификацию аутопластики.

Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14-21-е сутки) или после иссечения некротизированных тканей. Кратковременное (на 2-3 нед) покрытие обширной поверхности трансплантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию комбинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией.

Брефопластика - пересадка кожи мертворождённого плода (срок гестации не более 6 мес). При этом виде аллотрансплантации необходимо учитывать изосерологическую совместимость донора и реципиента.

В настоящее время при больших дефектах кожи всё шире применяют свободную трансплантацию сегмента кожи и подкожной жировой клетчатки с сосудистым анастомозом с использованием микрохирургической техники. При этом обязательно наличие хорошо пульсирующей артерии и как минимум одной вены с достаточной дренажной ёмкос- тью, сосуды небольшого диаметра сшивают под микроскопом.

Пластика мышц

Пересадку мышц на ножке иногда используют для пломбировки костных полостей у больных хроническим остеомиелитом и при бронхиальных свищах. Регионарную мышечную пластику применяют для закрытия дефектов мускулатуры брюшной стенки, при пластике паховых грыж, грыж белой линии живота, для устранения несостоятельности сфинктера заднего прохода.

Пересадка мышц на ножке возможна при условии сохранения кровообращения и иннервации. Тканевые лоскуты, включающие артерию, позволяют провести замещение обширных дефектов тканей.

Свободную мышечную пластику применяют в хирургической практике для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, пломбировки повреждённых синусов твёрдой мозговой оболочки.

Пластика сухожилий и фасций

Сухожилия пересаживают для восстановления утраченных функций конечности, а также функций группы парализованных мышц. При этом сухожилия соседних потенциально здоровых мышц-синергистов имплантируют в парализованные.

Пластику сухожилий с наложением первичного шва выполняют при разрывах сухожилий. Если выявлен диастаз между концами повреж-

Рис. 184. Пластика сухожилия: а-в - варианты местной пластики.

дённого сухожилия, применяют различные варианты местной пластики (рис. 184).

Пластику фасцией используют в пластической хирургии. Свободную пластику лоскутом широкой фасции бедра применяют для укрепления капсулы сустава, замещения дефекта твёрдой мозговой оболочки, фор- мирования искусственного сфинктера прямой кишки. Возможно использование консервированных аллотрансплантатов фасций. Пластику фасцией применяют для закрытия дефектов тканей при грыжах спинного мозга и брюшной стенки.

Костная пластика

Для восстановления утраченных функций и косметической формы органа проводят пересадку костей с помощью костной пластики, устраняя дефект свода черепа или челюсти, при этом восстанавливают форму и функции органа.

Несвободная пластика впервые применена Н.И. Пироговым (1852), осуществившим остеопластическую ампутацию стопы с восстановлением опорной функции нижней конечности. Р. Грили и Ю.К. Шимановский разработали остеопластическую ампутацию голени.

Остеотомию по методу «русского замка» (Н.В. Склифосовский) используют для фиксации фрагментов кости. При трепанации черепа для закрытия дефекта тканей используют кожно-костные трансплантаты.

Свободную костную пластику применяют в виде аутоили аллотран- сплантации.

Аутотрансплантацию используют для фиксации костных фрагментов при замедленной консолидации переломов при ложных суставах, для заполнения костных дефектов при хроническом остеомиелите.

Костные аллотрансплантаты консервируют с помощью лиофилизации или быстрого замораживания (от -70 до -196 ?С). Пересаженные аллотрансплантаты рассасываются через 2-3 года, не подавляя при этом способность кости к регенерации в зоне трансплантации. Костные аллотрансплантаты используют в качестве фиксаторов при операциях на позвоночнике, резекции сустава или участка кости.

Пластика нервов

Цель хирургического вмешательства при повреждениях нервного ствола - сближение его концов и устранение причин, мешающих регенерации. Применение микрохирургической техники повысило эффек- тивность пластических операций на нервах.

Варианты операций на периферических нервах различны: первичный или вторичный шов, трансплантация нерва, невролиз. Первичный шов применяют во время операции - при первичной хирургической обработке раны на фоне хорошего общего состояния больного, отсутствия в ране размозжения тканей, при давности травмы не более 12 ч. В других случаях восстановление нерва откладывают, выполняют вторичное сшивание пересечённого нерва.

Перед сшиванием нерва обе его культи резецируют в пределах здоровой ткани в поперечном направлении. Швы накладывают на соединительнотканную оболочку, не прокалывая «кабели» самого нерва, используют атравматичные иглы и нити 6/0 или 7/0.

При наложении эпиневрального шва следует избегать натяжения, для чего необходимо мобилизовать концы нерва. При значительном дефекте нерва выполняют его трансплантацию.

Пластика сосудов

Восстановление кровоснабжения органов находит всё более широкое применение. Используют ручной или механический (аппаратный) шов. Микрохирургическая сосудистая техника позволяет восстанавливать проходимость сосудов диаметром до 1-2 мм.

В сосудистой хирургии используют аутотрансплантаты вен и артерий или синтетические протезы из дакрона, тефлона, тефлон-

Рис. 185. Протезирование артерии: а-г - этапы вшивания сосудистого протеза.

фторлона, политетрафторэтилена и др. Широко применяют замещение артерий аутовеной. Стенка имплантированной вены со време- нем уплотняется, «артериализуется», аневризмы наблюдают очень редко.

Особое значение в сосудистой пластике занимает протезирование сосудов (рис. 185). Сосудистые протезы используют при резекции сосудов, обходном шунтировании или для «синтетических заплат» (например, при пластике аорты). В отдельных случаях применяют консервированные аллотрансплантаты (сосуды пуповины) или ксенотрансплантаты.

Трансплантация органов

Трансплантация органов и тканей в последнее время приобретает всё большее значение. В мире выполнено более 130 000 операций по трансплантации почек, около 6000 - сердца, более 4000 - печени и 1500 - поджелудочной железы. Максимальный период наблюдения после трансплантации почек превышает 25 лет, сердца - 15 лет, печени - 12 лет, поджелудочной железы - 5 лет. В нашей стране чаще производят трансплантацию почек (около 7000 операций), начаты трансплантации печени и поджелудочной железы, с 1987 г. возобновлены пересадки сердца.

Применяют аллотрансплантацию органов от доноров на стадии мозговой смерти, реже используют органы трупа или близких родственников (возможна трансплантация только парных органов, например почки).

Консервирование тканей и органов

Для трансплантации пригодны ткани и органы людей, погибших в результате несчастных случаев (травм) или скоропостижно скончавшихся от различных причин (например, инфаркт миокарда, апоплексия мозга). Противопоказаниями для изъятия и консервирования тканей и органов считают такие причины смерти, как отравления, СПИД, злокачественные опухоли, малярия, туберкулёз, сифилис и т.п. Целесообразно у потенциального донора брать внутренние органы сразу же после констатации смерти мозга. Ткани (кожу, сухожилия, роговицу и др.) изымают и консервируют в первые 6 ч после смерти.

Изъятие тканей и органов для трансплантации производят в специальных помещениях с соблюдением правил асептики и антисептики. Взятые ткани и органы тщательно отмывают от крови и тканевой жид- кости и затем консервируют, используя для этого различные методы.

Помещение в растворы, содержащие антисептические средства или антибиотики, с последующим хранением в охлаждённых растворах, плазме или крови реципиента.

Быстрое замораживание при температуре от -183 ?С до -273 ?С с последующим хранением при температуре от -25 ?С до -30 ?С.

Лиофилизацию (замораживание с последующей сушкой в вакууме) применяют для консервирования костей.

Погружение в парафин, растворы альдегидов (формальдегида, глутаральдегида). В специальных контейнерах ткани и органы из лаборатории доставляют в клинику, где они находятся в специальных растворах при температуре 4 ?С.

Полное приживление тканей и органов наблюдают при аутотрансплантации, пересадке от однояйцовых близнецов (сингенная, или изотрансплантация). При аллоили ксеногенной пересадке развивается реакция отторжения - реакция трансплантационного иммунитета.

Реакция трансплантационного иммунитета

Реакция трансплантационного иммунитета (реакция трансплантат против хозяина - РТПХ) развивается у реципиента в течение 7-10 сут после пересадки и направлена на отторжение трансплантата. В реакции отторжения непосредственную роль играют клетки иммунной системы, в частности Т-киллеры, но в реализации процесса участвуют макрофаги и Т-лимфоциты.

В первые 4-5 сут после трансплантации происходит приживление пересаженной ткани, иммунокомпетентные клетки реципиента в этот

период идентифицируют чужой антиген. С 4-5-х суток в пересаженной ткани нарушается микроциркуляция, развивается отёк, начинается инвазия пересаженного органа мононуклеарными клетками. Т-лимфоци- ты приобретают цитотоксические свойства, а система В-лимфоцитов синтезирует антитела, в результате аллотрансплантат или ксенотрансплантат отторгается. Повторная аллотрансплантация от одного и того же донора вызывает трансплантационную иммунную реакцию в 2 раза быстрее, поскольку организм уже сенсибилизирован.

Современная иммунологическая концепция пересадки тканей и органов связана с взаимодействием субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, где ведущую роль отводят субпопуляции Т-лимфоцитов (хелперным, киллерным и супрессорным клеткам).

Каждый живой организм обладает определённым иммунным статусом, его оценка создаёт основу для типирования иммунной совместимости донора и реципиента. Согласно основным законам генетики, каж- дый индивид имеет антигены HLA-сублокуса, относимые к антигенам тканевой совместимости, они локализуются в клеточных мембранах. Наличие нескольких SD- и LD-детерминант HLA-комплекса определяет трудности, сопровождающие подбор совместимых донора и реципиента. Вероятность подбора идентичного генотипа составляет не более 1:640 000.

Подбор донора и реципиента основан на иммунологическом типировании по основным системам антигенов: AB0, Rh (антигены эритроцитов) и HLA (антигены лейкоцитов - антигены гистосовместимости). Создание банков органов, которые берут на учёт и регистрируют тысячи реципиентов, облегчает подбор органов. Специальные карты реципиентов содержат полную информацию об иммунологическом, гемато- логическом и клиническом состоянии реципиентов. В Европе действует несколько таких банков.

С целью повышения эффективности аллотрансплантации проводят различные мероприятия.

Неспецифическая иммунодепрессия - блокада иммунокомпетентной системы реципиента антимитотическими агентами (азатиоприном), глюкокортикоидами (преднизолоном) и антилимфоцитными сыворотками. В результате такого воздействия у реципиентов формируется состояние иммунодефицита и резко снижается устойчивость к инфекциям.

Замена гематолимфоидной системы реципиента до аллотрансплантации путём тотального радиационного угнетения лимфоидной ткани с последующей пересадкой костного мозга донора.

Селективная элиминация Т-киллерных клеток с одновременной стимуляцией активности Т-супрессорных клеток. Подобным избирательным действием характеризуется циклоспорин.

С точки зрения совместимости тканей идеальна трансплантация собственного органа или тканей.

Реплантация

Реплантация оторванной конечности или её фрагмента возможна в первые 6 ч после травмы при условии хранения оторванной конечности при температуре 4 ?С, с перфузией её сосудов перед пересадкой. После первичной хирургической обработки восстанавливают кость, затем производят пластику вены и артерии, после этого сшивают нервы, мышцы, сухожилия, фасции, кожу. В послеоперационном периоде принимают меры для предупреждения синдрома травматического токсикоза, используя гипотермию, абактериальную среду.

Трансплантация почек

Трансплантацию почек широко применяют в настоящее время. Показание к трансплантации почки - её функциональная недостаточность с нарастающей уремией. Почку обычно пересаживают в ге- теротопической позиции - её размещают ретроперитонеально в подвздошной ямке. Кровоток восстанавливают путём анастомозирования сосудов донорской почки с общей подвздошной артерией и веной реципиента; мочеточник имплантируют в мочевой пузырь (рис. 186). До операции и в ближайшем послеоперационном пе- риоде проводят сеансы гемодиализа для уменьшения уремии. Признак отторжения почки - появление лимфоцитотоксинов в крови и лимфоцитов в моче.

Рис. 186. Гетеротопическая трансплантация почки: 1 - подвздошная артерия; 2 - подвздошная вена; 3 - мочеточник; 4 - мочевой пузырь; 5 - пересаженная почка.

Трансплантация печени

Показание к трансплантации печени - её бурно прогрессирующая недостаточность (цирроз, злокачественные опухоли, атрезия жёлчных путей у новорождённых).

После удаления печени реципиента аллогенную печень трансплантируют в нормальное ложе в правом верхнем секторе брюшной полости (ортотопическая трансплантация).

При гетеротопической трансплантации донорскую печень размещают в другой области брюшной полости реципиента.

Функции печени на непродолжительный период можно поддержать кратковременной экстракорпоральной перфузией печени трупа или животного (свиньи, теленка).

Трансплантация сердца

Трансплантацию сердца выполняют при тяжёлой сердечной недостаточности, связанной прежде всего с прогрессирующей кардиомиопатией, аневризмами левого желудочка сердца, некорригируемыми врождён- ными пороками сердца, включающими двухкамерное сердце, атрезию правого предсердно-желудочкового (трёхстворчатого) клапана и др.

Обоснованием пересадки сердца в клинике послужили экспериментальные исследования А. Карреля (1905) и В.П. Демихова (1946-1960). А. Кантровиц в Нью-Йорке повторил подобную операцию у грудного ребёнка. Позже выяснилось, что первая попытка трансплантации сердца была сделана в 1964 г. в штате Миссисипи американцем Дж. Харди, выполнившим ксенотрансплантацию сердца шимпанзе 68-летнему больному.

Сердце имплантируют в ортотопической позиции (на место удалён- ного органа) в условиях искусственного кровообращения. У реципиента оставляют заднюю стенку обоих предсердий с устьями полых вен, сохраняя таким образом зону автономной иннервации сердца. Трансплантацию начинают со сшивания задней стенки левого предсердия, межпредсердной перегородки и правого предсердия, далее соединяют аорту и лёгочный ствол.

Признаки отторжения сердца сначала выявляют на ЭКГ (тахикардия, экстрасистолия, уменьшение вольтажа зубцов). Повторные эндокардиальные биопсии сердца подтверждают диагноз.

Определённое значение имеет применение механического сердца. В настоящее время искусственное сердце с пневмоприводом используют для кратковременного замещения сердца при отсутствии донорского.

Трансплантация эндокринных желёз

В клинике используют пересадку щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, яичка, поджелудочной железы.

Свободную пересадку эндокринных желёз выполняют давно, но функции желёз реализуются лишь до рассасывания имплантированных тканей. Трансплантация эндокринных желёз на сосудистой ножке сохраняет полностью структуру и функции железы.

Взятие эндокринных желёз для трансплантации выполняют в первые 6-10 ч после смерти. При этом выделяют сосудистую ножку железы с промыванием сосудов специальными растворами и затем замораживают при температуре -196 ?С. Чаще всего сосуды желёз анастомозируют с бедренной или плечевой артерией. Функциональный эффект трансплантации проявляется отчетливо: после проведённой трансплантации яичка у мужчин исчезают заторможённость и инертность, появляется эякуляция; у женщин после пересадки яичников появляются менструации; при микседеме оказывается эффективной трансплантация щитовидной железы; тетанию, судороги устраняет пересадка паращитовидных желёз; при несахарном диабете трансплантация гипофиза значительно уменьшает чувство жажды. Кроме эффективной трансплантации поджелудочной железы (тела, хвоста, долей) с сосудистым анастомозом в подвздошной ямке, гормональный эффект удалось получить при трансплантации изолированных островков Лангерханса или мельчайших фрагментов поджелудочной железы в печень через воротную вену.

Кожная пластика — хирургическое вмешательство, при котором производится восстановление кожного покрова на раневых поверхностях, которые не могут зажить естественным путем.

Наиболее часто кожная пластика применяется для закрытия обширных дефектов кожного покрова - считается, что рана, площадью более 50 квадратных сантиметров с большой долей вероятности не заживет сама и потребует кожной пластики.

Необходимое условие для кожной пластики - хорошее кровоснабжение зоны пересадки кожи - иначе трансплантат не приживется. Вот почему пластика ограничена при лечении таких длительно незаживающих ран, как трофические язвы и пролежни.

Показания к кожной пластике:

Обширные дефекты кожных покровов (ожоги, раны, дефекты после операций по удалению больших образований кожи, рубцов)

Длительно незаживающие хронические раны.

Виды кожной пластики

Различают свободную и несвободную кожную пластику, а также пластику местными тканями..

Свободная пластика

Осуществляется кожным лоскутом, который переносят со здорового участка кожи на рану. Известны различные методики свободной кожной пластики - «островками», полнослойным лоскутом, расщепленным лоскутом. В настоящее время чаще всего применяют пластику расщепленным лоскутом. Для этого специальным инструментом (дерматотомом) снимают тонкую полоску кожи с донорской зоны. При снятии инструмент сам делает на лоскуте насечки, благодаря которым лоскут можно растянуть и закрыть довольно большие раневые дефекты.

На фото ниже - пример кожной пластики расщепленным лоскутом

Рана до пластики:

Рана сразу после пластики - расщепленный лоскут уложен на раневую поверхность:

Зажившая рана:

Несвободная пластика

Суть метода заключается в пересадке заранее подготовленного лоскута на сосудистой ножке. Например, классический вариант - итальянская пластика - закрытие дефекта носа лоскутом с плеча. Для этого выделяют лоскут на плече на сосудистой ножке, обеспечивающей его хорошее кровоснабжение. Лоскут фиксируют к носу, в таком положении пациент находится до приживления лоскута, после чего ножку пересекают.

Пластика местными тканями

При этом виде пластики раневые дефекты закрывают без переноса кожных лоскутов, путем выполнения дополнительных разрезов рядом с раной, а также других приемов, позволяющих закрыть раневой дефект тканями, находящимися рядом с раной.



ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ

Фамилия, Имя, Отчество*

Ваш возраст*

Контактный телефон*

Нажимая кнопку «Записаться на прием», я принимаю условия Пользовательского соглашения и даю своё согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных Политикой конфиденциальности.

Я согласен на обработку персональных данных

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ
ТКАНЯМИ

Показания. Дефекты кожи после иссечения

Рубцовых тканей, складок, если рядом есть

запас довольно подвижной кожи (лицо, шея.
туловище).

Противопоказания. Обширный дефект кожи,
гранулирующие раны.

Простое замещение дефекта кожи
с послабляющими разрезами

При небольших дефектах рану закрывают
путём отслаивания и сближения её краёв. Если
зашить рану простым сближением краёв не уда-
ётся или возникает натяжение, то наносят до-
полнительные разрезы параллельно краям раны,

Рис. 16-1. Замещение дефекта кожи послабляющими
разрезами окружающих тканей, а-г- варианты разрезов.
(Из: Матюшин И.Ф.
Горький, 1982. - 256 с.)

Рис. 16-2. Пластика симметричными треугольниками по
Лимбергу. Стрелками указано направление перемещения
лоскутов. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной

отступив на некоторое расстояние, в виде двух
линейных разрезов по сторонам от линии шва
(рис. 16-1, а, б) или множественных коротких
насечек в шахматном порядке (рис. 16-1, в, г).

Пластика встречными кожными лоскутами
по Лимбергу

Основным методом местнопластических
операций является пластика встречными кож-
ными лоскутами в форме различных фигур с
использованием математического расчета в
целях рационального и экономного использо-
вания перемешаемых тканей. Метод Лимбер-
га - перемещение встречных треугольников -
получил всеобщее признание (рис. 16-2).

Показания. Рубповые деформации, контракту-
ры, изъязвление рубцов, опущение угла рта и др.

Техника. Принцип метода состоит в том, что
по ходу рубцового тяжа наносят разрез в направ-
лении наибольшего укорочения (рубцовые ткани
иссекают), от дистального и проксимального кон-
цов которого проводят боковые разрезы под тем
или иным углом (длина разрезов должна быть
одинаковой и несколько меньше длины первого
разреза). Треугольные лоскуты формируют на всю
толщу вместе с подкожной клетчаткой, что по-
зволяет перемещать их в любых направлениях без
нарушения кровообращения. Степень смещения
тканей будет зависеть от угла, под которым сде-
ланы боковые разрезы. Наиболее целесообразно
их проводить под углом 60-80°. Швы накладыва-
ют капроном или шелком (№ 3/0).

ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ
НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

При значительных размерах дефекта ис-
пользуют кожные лоскуты на питающем ос-
новании. Классическим примером подобных
операций может служить индийский метод ри-
нопластики, разработанный за 1000 лет до на-
шей эры. Суть этого метода заключается в том,
что для ликвидации дефектов носа выкраивают
кожный лоскут на ножке в области лба, пово-
рачивают его под углом 70-80°, подводят и
подшивают к освежённой поверхности дефек-
та. Вновь образованный дефект на лбу стяги-
вают. При значительном натяжении краёв раны
наносят послабляющие разрезы. Питающую
ножку рассекают после приживления лоскута
через 10-12 дней после операции.

Итальянский метод

Техника. Используют ткани на питающем
основании, взятые из отдалённых участков
тела. Трансплантаты берут во всю толщу и под-
водят к месту дефекта. Чтобы обеспечить хо-
рошее кровоснабжение лоскута и его прижив-
ление, необходимо, чтобы длина лоскута не
превышала его ширину более чем в 2 раза.
Лоскут должен свободно прикрывать дефект,
при этом следует избегать перегибов питаю-
щего основания и сильного натяжения. Рану
на донорском участке не зашивают, а прикры-
вают стерильными салфетками. Через 3 нед
отсекают питающую ножку (рис. 16-3).

Недостатки. Больной находится после опера-
ции в вынужденном положении; ограничена воз-
можность пересадки трансплантатов большой
площади; не исключена возможность инфици-
рования раневой поверхности донорского ложа.

Метод Тычинкиной

Этот метод можно рассматривать как вари-
ант итальянского метода пластики, его приме-
няют при дефектах кожи конечностей. Для за-
мещения дефекта дистального отдела нижней
конечности выкраивают лоскут кожи на бедре
или голени другой ноги. Для закрытия дефек-
та кожи верхней конечности (на предплечье
или тыле кисти) лоскут выкраивают на живо-
те, при локализации дефекта на ладони лоскут
для удобства подведения к нему руки выкраи-
вают на спине, для замещения дефекта на паль-
цах лоскут берут на соседнем пальце или на
ладони повреждённой руки.

Техника
I этап. Выкраивают лоскут, проводя разрез
через кожу, подкожную жировую клетчат-
ку, фасцию, и отслаивают от подлежащих
мышц. Обнажённую поверхность и частич-
но основание лоскута закрывают дерматом-
ным лоскутом кожи, который пришивают
кетгутом к краям фасции образовавшегося

дефекта. Кожно-фасциальный лоскут вновь
возвращают на свое место, укрывая кожный
трансплантат, подшивают к краям раны.
Выкраивая лоскут, необходимо учитывать
возможность более удобного подведения его
к дефекту без перегиба питающей ножки
свободным концом в направлении дефекта;
длина лоскута не должна превышать шири-
ну его основания более чем в 2 раза.

II этап. Через 10-14 дней лоскут повторно

выкраивают по свежему рубцу. Края хоро-
шо прижившего свободного трансплантата
освежают и рану, оставшуюся между края-
ми донорского дефекта и трансплантатом,
зашивают кетгутом. Рукояткой скальпеля
или лопаточкой Буялъского снимают ровный
слой грануляций с поверхности дефекта.
Конечность с дефектом подводят к заготов-
ленному лоскуту так, чтобы вся раневая по-
верхность лоскута или большая его часть
соприкасалась с дном дефекта. Лоскут под-
шивают шелком к краям дефекта по сво-
бодному краю. Вынужденное положение
конечности закрепляют гипсовой повязкой,
которая должна обеспечивать абсолютную
неподвижность питающей ножки лоскута.

III этап. Через 2-3 нед отсекают основание
лоскута после снятия гипсовой повязки и тща-
тельного туалета трансплантата. Края транс-
плантата и дефекта сшивают шёлком, в облас-
ти донорской раны также накладывают швы.

Мостовидная пластика по Склифосовскому

В отличие от итальянского способа лоскут
имеет две питающие ножки. Этот вид пластики
применяют при скальпированных ранах паль-
цев, кисти и предплечья. Раневую поверхность
вводят в подкожный канал, спустя 3 нед вы-
полняют поэтапное отсечение питающей нож-
ки сначала с одной, а затем с другой стороны.
С помощью мостовидных лоскутов А. Г. Латин-
ский предложил ликвидировать дефект нижней
губы.

Рис. 16-3. Итальянский ме-
тод пластики кожи, а-в -

варианты пластики дефек-
тов верхней и нижней конеч-
ностей. (Из: Матюшин И.Ф.
Руководство по оперативной
хирургии. - Горький, 1982. -
256 с.)

Пластика стебельчатым лоскутом
по Филатову

Показания. Длительно незаживающие раны
и трофические язвы, раны после иссечения
Рубцовых контрактур, особенно в области сус-
тавов при поверхностном предлежании кости;
формирование утраченных или недоразвитых
органов (нос, ушные раковины, половые орга-
ны и т. д.).

Преимущества. Лоскут обладает исключи-
тельной жизнеспособностью за счёт двух пи-
тающих ножек, наличия хорошего кровоснаб-
жения и сохранения кожного покрова на
протяжении всего лоскута. Перенос Филатов -
ского стебля в любую область человеческого
тела за счёт этапной миграции лоскутов зна-
чительно расширяет возможности восстанови-
тельной хирургии.

Техника. Лучшим и наиболее удобным мес-
том для выкраивания длинных круглых стеб-
лей считают боковую поверхность живота, гру-
ди и область грудино-ключично-сосцевидной
мышцы (рис. 16-4). Кожа здесь обладает зна-
чительной растяжимостью, что имеет немало-
важное значение при закрытии дефекта в об-
ласти материнского ложа. При поражении
верхней конечности стебель заготавливают на
груди или животе, нижней - на бедре другой
ноги или на животе. Следует учитывать ход и
направленность сосудов, питающих кожные
трансплантаты, наличие волосяного покрова,
цвет, толщину и эластичность кожи.

I этап - образование и подготовка стебля

(рис. 16-5). При формировании стебля рас-
считывают, чтобы длина стебля не превы-
шала ширину более чем в 3 раза. Метилено-
вым синим намечают линии разрезов, по
которым рассекают кожу и подкожную жи-
ровую клетчатку до фасции. Выкроенную
ленту и треугольные лоскуты широко отсла-
ивают от фасции. В первую очередь сшива-
ют края ран, образовавшихся при выкраи-
вании треугольных лоскутов. Кожную ленту
превращают в стебель тремя провизорными
швами-держалками, соединив ими края лен-
ты у концов параллельных разрезов и в сред-
ней трети. Затем сшивают края кожного де-
фекта, швы накладывают с краёв дефекта
на расстоянии, равном стороне треугольно-
го лоскута, и вшивают треугольные лоску-
ты. Выворачивают стебель за держалки, кож-
ные края его сшивают шёлком. Через 10-12
дней снимают швы и начинают тренировку
стебля (рис. 16-6). Ножку, подлежащую от-
сечению, пережимают мягким кишечным
жомом или жгутом в первые дни на 5 мин,
затем на 10-15 мин и доводят до 2 ч в день.
Если при этом стебель сохраняет розовую
окраску, не бледнеет, то его можно считать
подготовленным к пересадке. В этом случае
можно произвести отсечение одной ножки
лоскута и пересадить её на кисть по Ларину
(рис. 16-7), что позволяет ускорить мигра-
цию лоскута.

II этап. Через 2-3 нед отсекают ножку, свя-
занную с туловищем, и приступают к плас-
тике самого дефекта. Тренированную нож-
ку стебля отсекают, распластывают и
подшивают к области дефекта. Иногда сфор-
мированный стебельчатый лоскут проделы-
вает несколько шагов, прежде чем достичь
конечного этапа пластики (шагающий, или
вторичный, стебель). При пластике по по-
воду рубцовой деформации разрез для вши-
вания ножки стебля проводят у самой гра-
ницы между рубцами и неизменённой
кожей, так как после иссечения рубцов эта
неизменённая кожа и будет границей дефек-
та. С целью создания благоприятных усло-
вий для приживления и предупреждения
возможного отрыва трансплантата после
операции накладывают фиксирующую по-
вязку. Через 10-12 сут снимают швы и на-
чинают тренировку противоположной нож-
ки стебля.

468 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 16

Рис. 16-5. Первый этап пластики по Фила-
тову, а - выкраивание кожной ленты, мо-
мент отделения, б - сшивание краев кожно-
го лоскута, формирование стебля, в -
наложение швов на материнскую ложу, г -
вид кожного дефекта у основания стебля, д -
ушивание дефекта у основания стебля. (Из:
Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной
хирургии. - Горький, 1982. - 256 с.)

Рис. 16-6. Тренировка кожного стебля. (Из: Матюшин И.Ф.
Руководство по оперативной хирургии. - Горький, 1982. -
256 с.)

III этап. Через 3-4 нед отсекают вторую нож-
ку, заворачивают в сухую салфетку7, отводят в
сторону. Рану на месте отсеченной ножки за-
шивают. Иссекают рубцы, устраняют дефор-
мацию конечности и окончательно определя-
ют размеры дефекта кожи. Из стебля иссекают
продольный рубец, рассекают подкожную
клетчатку и частично иссекают (если по ана-
томическим условиям эта область не должна
содержать большое количество жировой ктет-
чатки). Края лоскута тщательно сшивают с
краями раневого дефекта, причем толщина
лоскута должна соответствовать толщине кож-
ного края дефекта. После операции конеч-
ность фиксируют гипсовой лонгетой.

Рис. 16-7. Перенос филатовсиого стебля по Парину. (Из:

Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. -
Горький, 1982.- 256 с.)

СВОБОДНАЯ ПЛАСТИКА
КОЖИ

ПЛАСТИКА БОЛЬШИМИ
ЛОСКУТАМИ КОЖИ

Пластика полнослойным кожным лоскутом

Показания. Длительно незаживающие не-
большие гранулирующие раны и небольшие
дефекты, образующиеся при операции после
иссечения рубцов, когда необходимо получить
устойчивый покров, исключающий вторичное
сморщивание (например, на лице, ладони,
подошве). Пластика при синдактилии, после

удаления различных опухолей (гемангиома,
пигментное пятно и т.д.).

Противопоказания. Обширные гранулирую-
щие раны.

Техника. При пластике на лице трансплан-
тат лучше брать позади ушной раковины, на
передней или внутренней поверхностях плеча;
при пересадках в других местах тела использу-
ют кожу, взятую с живота или бедра. Транс-
плантат выкраивают соответственно контуру
раневой поверхности (по изготовленному шаб-
лону) острым скальпелем на всю толщу кожи
(рис. 16-8). Лоскут после удаления подкожно-
го жирового слоя заворачивают в смоченную
изотоническим раствором натрия хлорида сал-
фетку. Если хирург для пересадки планирует
использовать перфорированный лоскут, то пос-
ле выкраивания трансплантат берут на держал-
ки, тщательно отделяют от подкожной клетчатки
и растягивают на марлевом шаре, после чего на
нём наносят небольшие насечки с помощью
скальпеля. На донорскую рану накладывают
шелковые швы. При подготовке воспринима-
ющего ложа грануляции осторожно удаляют.

Рис. 16-8. Техника пересадки кожи перфорированным
полнослойным кожным лоскутом, а, б - изготовление
шаблона, в - выкраивание лоскута, г - вид после транс-
плантации перфорированного лоскута. (Из: Оперативная
хирургия детского возраста / Под ред. Е.М. Маргарина, 1967.)

При длительно незаживающих ранах, язвах,
изъязвившихся рубцах иссекают всю раневую
поверхность вместе с рубцовым основанием в
пределах подвижных здоровых тканей строго
перпендикулярным сечением. Трансплантат ук-
ладывают, расправляют соответственно форме
дефекта и укрепляют несколькими швами. Под
трансплантат подводят желобоватый зонд или
кончик анатомического пинцета и удаляют ско-
пившуюся кровь. Перфорированные кожные
лоскуты лучше дренируются и приживаются.
Трансплантат покрывают асептическими сал-
фетками, над которыми связывают несколько
нитей швов, что обеспечивает неподвижность
трансплантата на ложе. Повязку укрепляют до-
полнительно марлевым бинтом. Если пластику
производят на конечности, то накладывают гип-
совую лонгету.

Пересадка расщепленного кожного лоскута
по Блэру и Броуну

Показания. Раны после свежих травм, руб-
цовые деформации кожи, большие гранулиру-
ющие раны (неправильной формы) после ожо-
гов III степени.

Техника. По изготовленному шаблону оп-
ределяют размеры и форму трансплантата. Раз-
рез кожи проводят до дермы, края раны при
этом расходятся на 2-3 мм. Для облегчения
взятия трансплантата интрадермально вводят
0,25% раствор новокаина до образования «ли-
монной корочки». Лезвие скальпеля устанав-
ливают параллельно поверхности кожи и про-
изводят пилящие движения; в результате лоскут
получается равномерной толщины с гладкой
поверхностью. На донорскую поверхность на-
кладывают мазевую повязку (рана эпителизи-
руется через 4-5 нед). Взятый аутотрансплан-
тат переносят на подготовленное ложе (см.
описание предыдущей операции) и тщательно
подшивают к краям дефекта, накрывают сло-
ем стерильные марлевые салфетки, которые до-
полнительно прибинтовывают.

Свободная пересадка кожных лоскутов
по Тиршу

Показания. Неглубокие гранулирующие
раны после ожогов (через 4-6 нед) и обшир-
ных травматических повреждений, рубцовые
деформации и дефекты слизистых оболочек
полости рта, носа, глазницы.

Техника. Кожу для пересадки иссекают спе-
циальным ножом, бритвой или ножом от дер-
матома (рис. 16-9). Лоскут шириной 2-3 см и
длиной 7-10 см должен состоять из эпидер-
миса и поверхностного сосочкового слоя. На
образовавшуюся раневую поверхность накла-
дывают салфетки (эпителизация наступает че-
рез 2-3 нед). Грануляции с воспринимающей
раневой поверхности удаляют. Кожным транс-
плантатом покрывают раневую поверхность,
после чего накладывают фибриновую плёнку
или повязку с вазелиновым маслом. Первую
перевязку производят на 8-9-й день.

Кожная пластика по Красовитову

Оригинальность способа В.К. Kpacoeumoea
заключается в том, что он рекомендовал исполь-
зовать для первичной пластики все оторванные
и отслоенные лоскуты кожи, обречённые на пол-
ную гибель. Условия эти основаны прежде всего
на переводе лоскутов и раны из инфицирован-
ного состояния в пригодное для пластики.

Показание. Наличие оторванных или скаль-
пированных на большом протяжении лоску-
тов кожи с подкожной жировой клетчаткой,
которые во время операции применяют как
трансплантат.

Кожная пластика - наиболее распространенный вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант. Способ Яценко-Ревердена. Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3-0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и перено­сят черепицеобразно на рану. На рану с трансплантатами накладывают повязку с ин­дифферентным жиром (вазелиновое масло) на 8-10 сут. Метод применяется редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса. Спорсоб Яновича-Чайнского-Дейвиса: трансплантаты подготавливают таким обра­зом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм друг от друга. Способ Тирша. Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верху­шек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2- 3 см и длиной 4-5 см. Транс­плантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидер-мальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6-10 сут накла­дывают асептическую повязку. Этот метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и тро­фических язв. Способ Лоусона-Краузе. Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю тол­щу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными шва­ми к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается, большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорско­го участка. С внедрением в клиническую практику дерматома стало возможным брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время используют ручные и электродерма-томы, с помощью которых одноэтапно можно покрыть обширные кожные дефекты (площадью до 2000 см2). С помощью дерматома удается получить длинные расщеп­ленные кожные лоскуты, которые состоят из эпидермиса и части собственно кожи. Трансплантат берут под общим обезболиванием. На полученный расщепленный тон­кий лоскут специальным аппаратом наносят в шахматном порядке сквозные разрезы определенной длины. При растягивании такого трансплантата можно получить по­верхность с площадью, в 3-6 раз превышающей его первоначальные размеры. Сетча­тые аутотрансплантаты широко применяют для закрытия обширных ран (рис. 179). Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хо­рошее кровоснабжение. Ножка не должна сдавливаться повязкой, а при перемеще­нии лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси. Местная (регионарная) кожная пластика производится с использованием окру­жающих тканей путем их перемещения. В ряде случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом. Послабляющие разрезы, произведенные на расстоянии нескольких сантиметров от краев дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы. Z-образная пластика применяется при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, измененных Рубцовыми сра­щениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лос­куты. Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по «индийскому» методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом. Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела применяется в случа­ях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута. Прямая пересадка кожного лоскута с отдаленных участков тела используется, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефек та, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта - «итальянский» метод (рис. 181, 6, в, 182, см. цв. вкл.). Мостовидная пластика, рекомендованная Н.В. Склифосовским, используется для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка производят 2 параллельных разреза и между ними мобилизуют участок кожи - созда­ют «мостик», под которым помещается поврежденный фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоенный лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при «итальянском» методе, наступает на 10-15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки. Пластика мигрирующим лоскутом предусматривает формирование лоскута в отда­ленных частях тела, постепенно он «транспортируется» к дефекту. Стебельчатый лоскут формируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана - «филатовский сте­бель» (рис. 183). На передней поверхности живота производят 2 параллельных разре­за до мышечной фасции (длина кожных разрезов определяется величиной дефек­та), края кожно-жирового лоскута сшивают, а место взятия лоскута зашивают. Отношение длины кожного стебля к ширине не более 3:1. Через 10-14дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 нед конец стебля отсекают, подшива­ют к руке и спустя 10-14 дней вшивают в место дефекта Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных кожных де­фектов, трофических язв и незаживающих ампутационных культей, при пластике лица (создании искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищево­да, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии, при лечении гер­мафродитизма. Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию осуществить нельзя, приме­няют аллотрансплантацию. Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжелое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет при­менить ту или иную модификацию аутопластики. Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14-21-е сутки) или после иссечения некротизирован-ных тканей. Кратковременное (на 2- 3 нед) покрытие обширной поверхности транс­плантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию ком­бинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией.

Контрольные вопросы

1. Понятие о кожной пластике (КП).

2. Классификация кожной пластики.

3. Основные виды свободной кожной пластики.

4. Основные виды несвободной кожной пластики.

5. Комбинированная кожная пластика.

6. Показания к кожной пластике.

7. Противопоказания к кожной пластике.

Задача кожно-пластической хирургии заключается в ис­кусстве частичного или полного восстановления внешнего ви­да, формы и функции различных органов и областей человече­ского тела, нарушенных или утраченных в результате травмы, заболевания, а также вследствие пороков развития или возра­стных изменений.

Кожа - покровная ткань, защищающая организм от внешних неблагоприятных влияний, через которую осуществляется взаимосвязь организма с внешней средой. Она обеспе­чивает постоянство среды организма, без чего не могут пра­вильно протекать обменные процессы. Общая площадь кожи в среднем равна 1600 см 2 . Толщина кожи достигает 1 мм, на ла­донях толщина кожи равна 1,5-2 мм, на подошвах -до Змм.

Оценивая значение структур кожи для заживления ран, уместно подчеркнуть двойной механизм этого процесса. Раны заживают в результате эпителизации с краев раны и сближе­ния краев раны соединительной тканью, которое происходит вследствие стягивания фиброзной тканью, развивающейся на дне раны.

К несвободному виду КП относят способы, при которых перемещаемый лоскут кожи оставляют в постоянной связи с донорским участком (КП местными тканями) или временной -на период приживления его на новом месте (пластика из отда­ленных частей тела) на временной питающей ножке.

Методы КП, при которых участок кожи, переносимой на новое место, полностью отделяют от донорского участка, на­зывают свободной пересадкой кожи, а лоскут, образующийся при этом, может быть расщепленным или полнослойным. В зависимости от толщины трансплантата соответственно раз­личают 2 вида свободной пересадки кожи: пересадку расщеп­ленным лоскутом и пересадку лоскутом полной толщины.

В практической работе часто приходится использовать одновременно свободную и несвободную пересадку кожи, что позволяет выделить комбинированные способы КП.

При несвободной КП для замещения дефектов использу­ют предлежащие ткани и кожу из отдаленных участков.

Для пластики местными тканями проводят мобилизацию краев раны и сближают их швами, делают сквозные насечки и разрезы кожи, позволяющие снять натяжение тканей и сво­бодно соединить края раны.

К этой же группе относится ротационный способ, когда мобилизированный лоскут поворачивают на дефект и фикси­руют отдельными швами.

Классическим способом пластики местными тканями яв­ляется перемещение встречных лоскутов треугольной формы по А.А. Лимбергу. Он применяется после иссечения стяги­вающих рубцов, при небольших пигментных опухолях, дли­тельно незаживающих ранах на конечностях.

Пластика кожей из отдаленных частей тела заключается в перенесении кожи на питающей ножке, нередко в несколько этапов.

Одним из методов несвободной кожной пластики являет­ся итальянский способ: выкраивается языкообразный лоскут, он фиксируется швами на дефекте, а донорский участок за­крывается местными тканями.

Из других методов широкое применение находит пласти­ка мостовидными лоскутами и круглым стеблем по В.П. Фи­латову.

Последний метод является многоэтапным, но он оправдан в пластической хирургии при закрытии дефектов на лице и когда необходимо закрыть объемный дефект тканей на опор­ной поверхности стопы.

При всех способах несвободной КП лоскут включает ко­жу, подкожную клетчатку, фасции с сосудами, кровоснабжающими лоскут. Фиксация лоскутов проводится без какого-либо натяжения питающей ножки.

При свободной трансплантации лоскуты кожи полностью изолируют от кровеносной системы и укладывают на дефект для врастания.

Приживление свободных трансплантатов кожи осуществ­ляется в три этапа. Буквально с первых минут происходит прилипание кожного трансплантата ко дну раны, во время ко­торого между обеими раневыми поверхностями происходит выпадение фибрина. В последующие часы и дни питание трансплантата осуществляется за счет диффузии богатой клет­ками тканевой жидкости, которая поддерживает на должном уровне клеточный обмен. Тонкие трансплантаты, состоящие преимущественно из эпителия и не имеющие никаких крове­носных сосудов (лоскут Тирша), могут тотчас же использовать тканевую жидкость и в последующие дни полностью доволь­ствоваться таким интерстициальным кровоснабжением. На этом основывается непритязательность тонких кожных лоску­тов к питанию и возможность приживления их на ране с пло­хими условиями собственного кровоснабжения. Наоборот, при толстых кожных трансплантатах, включающих слой дермы, питание осуществляется только тогда, когда тканевая жид­кость попадает в сосуды трансплантата. Реваскуляризация, а с ней окончательное приживление кожного трансплантата, осу­ществляется в интервале до 2 недель за счет прорастания со­судов. Степень восстановления кровообращения у разных трансплантатов различна. Их толщина и механизм заживления являются определяющими. Циркуляция во вновь проросших капиллярах приобретает существенное значение только при­мерно с 7 - 8-х суток и устанавливается в одном направлении. При использовании свободного трансплантата следует обяза­тельно учитывать его тенденцию к подвижному сморщива­нию, которое происходит за счет сокращения коллагеновых волокон. Вторичное сморщивание осуществляется во время процесса заживления, обусловливается образованием рубцов под кожным лоскутом. Чем трансплантат тоньше, тем больше это выражено. Наоборот, более мощный кожный лоскут из цельной кожи подвергается меньшей ретракции.

Соотношение тканей на месте приживления транспланта­та, безусловно, играет важную роль. Неподвижная основа (кости, фасции) не вызывает сморщивания трансплантата, то­гда как пересадка его на мышцы или очень подвижные облас­ти тела (шея) вызывает значительное сокращение площади пересаженной кожи.

Сенсорная иннервация трансплантированной кожи появ­ляется через 3-6 месяцев за счет врастания нервных волокон с краев раны и из ее глубины. Спустя 1-1,5 года этот процесс завершается полностью. Восстановление происходит в такой последовательности: сначала появляется тактильная чувстви­тельность, затем - болевая и тепловые восприятия.

Внешний вид свободно пересаженной кожи восстанавли­вается за счет образования соединительной и жировой тканей в течение нескольких месяцев.

Широкое применение в настоящее время находит пласти­ка дефектов кожи расщепленными дерматомными лоскутами (И. Педжет, 1939). При отсутствии дефицита кожи дефект це­лесообразнее закрыть сплошным перфорированным транс­плантатом. При обширных раневых поверхностях расщеплен­ный лоскут рассекают и пересаживают в форме почтовых ма­рок, располагая их друг от друга на расстоянии, равном шири­не «марки» (метод Габарро, 1943).

Среди способов полнослойной пластики наиболее широ­кое применение находит способ Дрегстедта-Вильсона-Парина для закрытия дефектов на лице, кисти, области суставов. Лос­кут выкраивают на донорском участке, отсепаровывают от подкожной клетчатки, перфорируют и переносят на дефект. Фиксируют отдельными швами в состоянии натяжения лоску­та, накладывают давящую повязку. По таким же правилам производится реимплантация кожи по В.К Красовитову (1935) при обширных скальпированных ранах. Возможна пластика кожно-жировыми лоскутами с сосудистыми анастомозами, т.е. свободная трансплантация сегмента кожи и подкожно-жировой клетчатки с помощью межваскулярного анастомози-рования. Важнейшей предпосылкой для успешной трансплан­тации, например, при устранении кожного дефекта после уда­ления опухоли, является наличие в подчревной области или на тыле стопы здоровой кожи с хорошо пульсирующей артерией и, как минимум, одной вены с достаточной дренажной емко­стью.

Комбинированная кожная пластика включает сочетание несвободной пластики со свободной. Классическим вариантом является способ А. К. Тычинкиной (1960). Показанием к его применению, прежде всего являются дефекты на опорной по­верхности стопы.

По сроку от момента возникновения дефекта до момента закрытия его пластику подразделяют на первичную и вторичную. Первичной называют кожную пластику послеоперацион­ных и свежих ран в первые часы после повреждения.

Вторичной называют КП ран после образования грануля­ций (ранняя пластика) либо при длительно незаживающих ра­нах и язвах (поздняя пластика).

Показания к первичной кожной пластике:

Случайные раны;

Скальпированные раны;

Раны после иссечения ограниченных ожогов;

Раны послеоперационные (после удаления опухолей, гемангиом);

Пороки развития (синдактилия, фалангизация кисти, предплечья);

Раны после иссечения дермогенных контрактур, обширных рубцов.

Показания к вторичной кожной пластике:

Гранулирующие раны;

Длительно незаживающие раны;

Язвы различного происхождения.

Для осуществления первичной КП могут быть применены следующие способы:

Мобилизация краев раны с послабляющими разрезами и без них;

Пластика расщепленными лоскутами;

Реимплантация кожи по Красовитову;

Перемещение встречных треугольных лоскутов по Лимбергу;

Итальянский способ.

Для вторичной КП могут применяться следующие спосо­бы:

Мобилизация краев раны;

Расщепленный лоскут;

Перемещение встречных треугольных лоскутов;

Пластика стеблем Филатова;

Комбинированная КП.Противопоказания к первичной трансплантации кожи следующие:

Отсутствие уверенности в надежном иссечении краев раны;

Невозможность подвергнуть ткани первичному иссечению из-за обширности повреждения

Необходимость применения методов пластики, которые невозможно использовать при оказании первой медицинской помощи;

Ненадежность гемостаза;

Тяжесть общего состояния больного.

Особые требования должны предъявляться при первич­ной пластике ран кисти. В этом случае следует вмешиваться немедленно, причем вмешательство должно быть исчерпы­вающим и окончательным.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+