Choroby szpiku kostnego: objawy, rozpoznanie, leczenie. Małopłytkowość

Małopłytkowość- stan patologiczny charakteryzujący się zmniejszeniem liczby płytek krwi krążących we krwi obwodowej, poniżej 150 000 w jednym mikrolitrze. Towarzyszy temu zwiększone krwawienie i opóźnione zatrzymanie krwawienia z małych naczyń. Małopłytkowość może być niezależna choroba krwi, a także może być objawem różnych patologii innych narządów i układów.


Częstość małopłytkowości jako niezależnej choroby różni się w zależności od konkretnej patologii. Występują dwa szczyty zachorowań – w wieku przedszkolnym i po czterdziestce. Najczęstszą jest małopłytkowość idiopatyczna (tzw. 60 przypadków na milion mieszkańców). Stosunek kobiet i mężczyzn w strukturze zachorowań wynosi 3:1. Wśród dzieci częstość tej choroby jest nieco mniejsza ( 50 przypadków na milion).

Interesujące fakty

• Każdego dnia w ludzkim ciele powstaje około 66 000 nowych płytek krwi. Mniej więcej taka sama ilość jest zniszczona.
• Płytki krwi odgrywają główną rolę w zatrzymywaniu krwawienia z małych naczyń o średnicy do 100 mikrometrów ( pierwotna hemostaza). Krwawienie z dużych naczyń jest zatrzymywane przy udziale osoczowych czynników krzepnięcia ( wtórna hemostaza).
• Płytka krwi, choć należy do elementów komórkowych krwi, nie jest w rzeczywistości pełnoprawną komórką.
• Kliniczne objawy małopłytkowości rozwijają się tylko wtedy, gdy poziom płytek krwi spadnie ponad trzykrotnie ( mniej niż 50 000 w 1 mikrolitrze krwi).

Rola płytek krwi w organizmie

Do prawidłowego zrozumienia przyczyn i mechanizmów rozwoju tego schorzenia niezbędna jest wiedza z zakresu fizjologii układu krwionośnego.

Powstawanie i funkcja płytek krwi

Płytki krwi to płaskie, niejądrowe płytki krwi o wielkości 1-2 mikrometrów ( mikron), owalne lub zaokrąglone. W stanie nieaktywnym mają gładką powierzchnię. Ich powstawanie zachodzi w czerwonym szpiku kostnym z komórek progenitorowych - megakariocytów.

Megakariocyt to stosunkowo duża komórka wypełniona prawie całkowicie cytoplazmą ( środowisko wewnętrzne żywej komórki) i posiadające długie procesy ( do 120 µm). W procesie dojrzewania małe fragmenty cytoplazmy tych procesów są oddzielane od megakariocytu i dostają się do krążenia obwodowego - są to płytki krwi. Z każdego megakariocytu powstaje od 2000 do 8000 płytek krwi.

Wzrost i rozwój megakariocytów jest kontrolowany przez specjalny hormon białkowy - trombopoetynę. Powstająca w wątrobie, nerkach i mięśniach szkieletowych trombopoetyna jest przenoszona przez przepływ krwi do czerwonego szpiku kostnego, gdzie stymuluje tworzenie megakariocytów i płytek krwi. Z kolei wzrost liczby płytek krwi powoduje zahamowanie powstawania trombopoetyny – dzięki temu ich liczba we krwi utrzymuje się na określonym poziomie.

Główne funkcje płytek krwi to:

• hemostaza ( przestać krwawić). Kiedy naczynie krwionośne jest uszkodzone, płytki krwi są natychmiast aktywowane. W efekcie uwalniana jest z nich serotonina – substancja biologicznie czynna, która powoduje skurcz naczyń. Ponadto na powierzchni aktywowanych płytek krwi powstaje wiele procesów, za pomocą których łączą się one z uszkodzoną ścianą naczynia ( przyczepność) i ze sobą ( zbiór). W wyniku tych reakcji powstaje czop płytkowy, który zatyka światło naczynia i zatrzymuje krwawienie. Opisany proces trwa 2 - 4 minuty.
• Odżywianie naczyń. Gdy aktywowane płytki krwi ulegają zniszczeniu, uwalniane są czynniki wzrostu, które poprawiają odżywienie ściany naczynia i przyczyniają się do procesu jego regeneracji po urazie.

Zniszczenie płytek krwi

W normalnych warunkach płytki krwi krążą we krwi obwodowej przez 8 dni, pełniąc swoje funkcje. Po tym okresie zmienia się ich struktura, w wyniku czego są wychwytywane i niszczone przez śledzionę, narząd biorący udział w usuwaniu z krwioobiegu elementów krwi o zaburzonej budowie ( płytek krwi, erytrocytów i innych komórek).

Naruszenie któregokolwiek z powyższych poziomów może prowadzić do zmniejszenia liczby płytek krwi krążących we krwi obwodowej.

W zależności od przyczyny i mechanizmu rozwoju wyróżnia się:

• dziedziczna małopłytkowość;
• produktywna trombocytopenia;
• zniszczenie małopłytkowości;
• małopłytkowość konsumpcyjna;
• małopłytkowość redystrybucyjna;
• małopłytkowość hodowlana.

Wrodzona trombocytopenia

Do tej grupy należą choroby, w których główną rolę odgrywają mutacje genetyczne.

Dziedziczna małopłytkowość jest :

• Anomalia Maya-Hegglina;
• zespół Wiskotta-Aldricha;
• zespół Bernarda-Souliera;
• wrodzona trombocytopenia amegakariocytowa;
• TAR - syndrom.

Anomalia Maya-Hegglina
Rzadka choroba genetyczna dziedzicząca się w sposób autosomalny dominujący (tzw. jeśli jedno z rodziców jest chore, to prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka wynosi 50%).

Charakteryzuje się naruszeniem procesu oddzielania płytek krwi od megakariocytów w czerwonym szpiku kostnym, co powoduje zmniejszenie liczby utworzonych płytek krwi, które mają gigantyczny rozmiar ( 6 - 7 mikrometrów). Ponadto w przypadku tej choroby obserwuje się zaburzenia w tworzeniu leukocytów, co objawia się naruszeniem ich struktury i leukopenią ( zmniejszenie liczby leukocytów we krwi obwodowej).

Zespół Wiskotta-Aldricha
Dziedziczna choroba spowodowana mutacjami genetycznymi, które skutkują powstawaniem nieprawidłowych, małych ( o średnicy mniejszej niż 1 mikrometr) płytki krwi. Ze względu na zaburzoną budowę ulegają nadmiernemu zniszczeniu w śledzionie, w wyniku czego ich żywotność skraca się do kilku godzin.

Ponadto choroba charakteryzuje się wypryskiem skóry ( zapalenie górnych warstw skóry) i predyspozycje do infekcji ( z powodu zaburzeń układu odpornościowego). Tylko chłopcy chorują z częstością 4-10 przypadków na 1 milion.

Zespół Bernarda-Souliera
choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie ( pojawia się u dziecka tylko wtedy, gdy odziedziczyło wadliwy gen od obojga rodziców), która objawia się we wczesnym dzieciństwie. Charakteryzuje się tworzeniem gigantycznego ( 6 - 8 mikrometrów), czynnościowo niekompetentne płytki krwi. Nie są w stanie przyczepić się do ściany uszkodzonego naczynia i komunikować się ze sobą ( procesy adhezji i agregacji zostają przerwane) i ulegają zwiększonemu zniszczeniu w śledzionie.

Dziedziczone zaburzenie autosomalne recesywne, które objawia się w okresie niemowlęcym. Charakteryzuje się mutacjami w genie odpowiedzialnym za wrażliwość megakariocytów na czynnik regulujący ich wzrost i rozwój ( trombopoetyna), w wyniku czego zostaje zaburzona produkcja płytek krwi przez szpik kostny.

TAR - syndrom
Rzadka choroba dziedziczna 1 przypadek na 100 000 noworodków) z autosomalnym recesywnym typem dziedziczenia, charakteryzującym się wrodzoną trombocytopenią i brakiem obu kości promieniowych.

Małopłytkowość w zespole TAR rozwija się w wyniku mutacji genu odpowiedzialnego za wzrost i rozwój megakariocytów, co skutkuje izolowanym spadkiem liczby płytek krwi we krwi obwodowej.

Produktywna trombocytopenia

Do tej grupy należą choroby układu krwiotwórczego, w których upośledzone jest tworzenie płytek krwi w czerwonym szpiku kostnym.

Małopłytkowość produkcyjna może być spowodowana przez:

• anemia aplastyczna;
• zespół mielodysplastyczny;
• niedokrwistość megaloblastyczna;
• ostra białaczka;
• zwłóknienie szpiku;
• przerzuty raka;
• leki cytotoksyczne;
• nadwrażliwość na różne leki;
• promieniowanie;
• nadużywanie alkoholu.

anemia aplastyczna
Ta patologia charakteryzuje się hamowaniem hematopoezy w czerwonym szpiku kostnym, co objawia się zmniejszeniem krwi obwodowej wszystkich typów komórek - płytek krwi ( małopłytkowość), leukocyty ( leukopenia), erytrocyty ( niedokrwistość) i limfocyty ( limfopenia).

Nie zawsze można ustalić przyczynę choroby. Niektóre leki mogą być czynnikami predysponującymi (np. chinina, chloramfenikol), toksyny ( pestycydy, rozpuszczalniki chemiczne), promieniowanie, ludzki wirus niedoboru odporności ( HIV).

zespół mielodysplastyczny
Grupa chorób o charakterze nowotworowym, charakteryzująca się upośledzoną hematopoezą w czerwonym szpiku kostnym. W przypadku tego zespołu obserwuje się przyspieszoną reprodukcję komórek krwiotwórczych, ale procesy ich dojrzewania są zaburzone. W rezultacie duża liczba funkcjonalnie niedojrzałych komórek krwi ( w tym płytki krwi). Nie są w stanie pełnić swoich funkcji i ulegają apoptozie ( proces samozniszczenia), co objawia się trombocytopenią, leukopenią i niedokrwistością.

Anemie megaloblastyczne
Stan ten rozwija się, gdy w organizmie występuje niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego. Przy braku tych substancji procesy tworzenia DNA są zakłócone ( kwas dezoksyrybonukleinowy), który zapewnia przechowywanie i przekazywanie informacji genetycznej, a także procesów rozwoju i funkcjonowania komórki. W tym przypadku cierpią przede wszystkim tkanki i narządy, w których procesy podziału komórek są najbardziej wyraźne ( krew, błony śluzowe).

Ostra białaczka
Choroba nowotworowa układu krwionośnego, w której występuje mutacja w komórce macierzystej szpiku kostnego ( Zwykle wszystkie komórki krwi rozwijają się z komórek macierzystych.). W efekcie szybki, niekontrolowany podział tej komórki rozpoczyna się od powstania wielu klonów, które nie są w stanie pełnić określonych funkcji. Stopniowo zwiększa się liczba klonów nowotworowych, które wypierają komórki krwiotwórcze z czerwonego szpiku kostnego, co objawia się pancytopenią ( spadek we krwi obwodowej wszystkich rodzajów komórek - płytek krwi, erytrocytów, leukocytów i limfocytów).

Ten mechanizm rozwoju trombocytopenii jest również charakterystyczny dla innych nowotworów układu krwiotwórczego.

Zwłóknienie szpiku
Przewlekła choroba charakteryzująca się rozwojem tkanki włóknistej w szpiku kostnym. Mechanizm rozwoju jest podobny do procesu nowotworowego - dochodzi do mutacji komórki macierzystej, w wyniku której wzrasta tworzenie się tkanki włóknistej, która stopniowo zastępuje całą substancję szpiku kostnego.

Charakterystyczną cechą zwłóknienia szpiku jest rozwój ognisk hematopoezy w innych narządach - w wątrobie i śledzionie, a wielkość tych narządów znacznie wzrasta.

Przerzuty raka
Choroby nowotworowe o różnej lokalizacji w ostatnich stadiach rozwoju są podatne na przerzuty - komórki nowotworowe opuszczają ognisko pierwotne i rozprzestrzeniają się po całym ciele, osiedlając się i zaczynając namnażać w prawie wszystkich narządach i tkankach. To, zgodnie z mechanizmem opisanym powyżej, może prowadzić do wykluczenia komórek krwiotwórczych z czerwonego szpiku kostnego i rozwoju pancytopenii.

Leki cytostatyczne
Ta grupa leków jest stosowana w leczeniu nowotworów różnego pochodzenia. Jednym z przedstawicieli jest metotreksat. Jego działanie wynika z naruszenia procesu syntezy DNA w komórkach nowotworowych, dzięki czemu proces wzrostu guza spowalnia.

Działaniami niepożądanymi takich leków może być hamowanie hematopoezy w szpiku kostnym ze zmniejszeniem liczby komórek krwi obwodowej.

Nadwrażliwość na różne leki
W wyniku indywidualnych cech ( najczęściej w wyniku predyspozycji genetycznych) u niektórych osób może wystąpić nadwrażliwość na leki z różnych grup. Leki te mogą działać destrukcyjnie bezpośrednio na megakariocyty szpiku kostnego, zaburzając proces ich dojrzewania i tworzenia płytek krwi.

Takie stany rozwijają się stosunkowo rzadko i nie są obowiązkowymi działaniami niepożądanymi podczas stosowania leków.

Leki najczęściej związane z trombocytopenią to:

• antybiotyki ( chloramfenikol, sulfonamidy);
• diuretyki ( diuretyki) (hydrochlorotiazyd, furosemid);
• leki przeciwdrgawkowe ( fenobarbital);
• leki przeciwpsychotyczne ( prochlorperazyna, meprobamat);
• leki przeciwtarczycowe ( tiamazol);
• leki przeciwcukrzycowe ( glibenklamid, glipizyd);
• leki przeciwzapalne ( indometacyna).

Promieniowanie
Oddziaływanie promieniowania jonizującego, w tym radioterapii w leczeniu nowotworów, może mieć zarówno bezpośredni wpływ destrukcyjny na komórki krwiotwórcze szpiku czerwonego, jak i powodować mutacje na różnych poziomach hematopoezy z późniejszym rozwojem hemoblastoz ( choroby nowotworowe tkanki krwiotwórczej).

Nadużywanie alkoholu
Alkohol etylowy, będący substancją czynną większości rodzajów napojów alkoholowych, w wysokich stężeniach może działać depresyjnie na procesy hematopoezy w czerwonym szpiku kostnym. Jednocześnie zmniejsza się liczba płytek krwi, a także innych typów komórek ( erytrocyty, leukocyty).

Najczęściej stan ten rozwija się z napadami objadania się, gdy wysokie stężenie alkoholu etylowego wpływa na szpik kostny przez długi czas. Wynikająca z tego trombocytopenia jest z reguły tymczasowa i ustępuje kilka dni po zaprzestaniu spożywania alkoholu, jednak przy częstych i długotrwałych upijaniach mogą rozwinąć się nieodwracalne zmiany w szpiku kostnym.

Zniszczenie małopłytkowości

W tym przypadku przyczyną choroby jest zwiększone niszczenie płytek krwi, które występuje głównie w śledzionie ( w niektórych chorobach płytki krwi w mniejszej ilości mogą ulec zniszczeniu w wątrobie i węzłach chłonnych lub bezpośrednio w łożysku naczyniowym).

Zwiększone niszczenie płytek krwi można zaobserwować przy:

• idiopatyczna plamica małopłytkowa;
• małopłytkowość noworodków;
• małopłytkowość potransfuzyjna;
• zespół Evansa-Fischera;
• przyjmowanie pewnych leków małopłytkowość lekowa);
• niektóre choroby wirusowe małopłytkowość wirusowa).

Idiopatyczna plamica małopłytkowa ( I TAK DALEJ)
Synonim - małopłytkowość autoimmunologiczna. Choroba ta charakteryzuje się zmniejszeniem liczby płytek krwi we krwi obwodowej ( skład innych elementów komórkowych krwi nie jest zaburzony) w wyniku ich zwiększonej destrukcji. Przyczyny choroby nie są znane. Zakłada się genetyczną predyspozycję do rozwoju choroby, istnieje również związek z działaniem niektórych czynników predysponujących.

Czynnikami prowokującymi rozwój ITP mogą być:

• infekcje wirusowe i bakteryjne;
• szczepienia ochronne;
• niektóre leki ( furosemid, indometacyna);
• nadmierne nasłonecznienie;

Na powierzchni płytek krwi jak na powierzchni każdej komórki ciała) istnieją pewne kompleksy molekularne zwane antygenami. Kiedy obcy antygen dostaje się do organizmu, układ odpornościowy wytwarza specyficzne przeciwciała. Oddziałują one z antygenem, prowadząc do zniszczenia komórki, na powierzchni której się znajduje.

W przypadku małopłytkowości autoimmunologicznej śledziona zaczyna wytwarzać przeciwciała przeciwko antygenom własnych płytek krwi. Przeciwciała przyczepiają się do błony płytek krwi i „oznaczają” je, w wyniku czego podczas przechodzenia przez śledzionę płytki krwi są w niej wychwytywane i niszczone ( w mniejszych ilościach następuje zniszczenie w wątrobie i węzłach chłonnych). W ten sposób życie płytek krwi skraca się do kilku godzin.

Zmniejszenie liczby płytek krwi prowadzi do zwiększonej produkcji trombopoetyny w wątrobie, co zwiększa tempo dojrzewania megakariocytów i tworzenie płytek krwi w czerwonym szpiku kostnym. Jednak wraz z dalszym rozwojem choroby zdolności kompensacyjne szpiku kostnego są wyczerpane i rozwija się trombocytopenia.

Czasami, jeśli kobieta w ciąży ma małopłytkowość autoimmunologiczną, przeciwciała przeciwko jej płytkom krwi mogą przechodzić przez barierę łożyskową i niszczyć normalne płytki krwi płodu.

Ten stan rozwija się, jeśli na powierzchni płytek krwi dziecka znajdują się antygeny, których nie ma na płytkach krwi matki. W tym przypadku przeciwciała immunoglobuliny klasy G zdolne do przenikania przez barierę łożyskową), produkowane w organizmie matki, dostają się do krwioobiegu dziecka i powodują zniszczenie jego płytek krwi.

Przeciwciała matczyne mogą niszczyć płytki krwi płodu w 20 tygodniu ciąży, co powoduje, że dziecko już po urodzeniu ma ciężką trombocytopenię.

Stan ten rozwija się po transfuzji krwi lub płytek krwi i charakteryzuje się poważnym zniszczeniem płytek krwi w śledzionie. Mechanizm rozwoju jest związany z przetaczaniem pacjentowi obcych płytek krwi, wobec których zaczynają wytwarzać się przeciwciała. Produkcja i wejście przeciwciał do krwi zajmuje pewien czas, dlatego spadek liczby płytek krwi obserwuje się w 7-8 dniu po transfuzji krwi.

Zespół Evansa-Fischera
Zespół ten rozwija się w niektórych chorobach ogólnoustrojowych ( toczeń rumieniowaty układowy, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, reumatoidalne zapalenie stawów) lub bez chorób predysponujących na tle względnego dobrostanu ( postać idiopatyczna). Charakteryzuje się tworzeniem przeciwciał przeciwko prawidłowym erytrocytom i płytkom krwi w organizmie, w wyniku czego komórki „znakowane” przeciwciałami ulegają zniszczeniu w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym.

Małopłytkowość lekowa
Niektóre leki mają zdolność wiązania się z antygenami na powierzchni komórek krwi, w tym z antygenami płytek krwi. W rezultacie mogą powstać przeciwciała przeciwko utworzonemu kompleksowi, co prowadzi do zniszczenia płytek krwi w śledzionie.

Niszczenie płytek krwi rozpoczyna się kilka dni po rozpoczęciu leczenia. Po odstawieniu leku dochodzi do zniszczenia płytek krwi, na których powierzchni utrwaliły się już antygeny leku, jednak nowo wytworzone płytki krwi nie są narażone na działanie przeciwciał, ich liczba we krwi stopniowo się odbudowuje, a objawy choroba znika.

Małopłytkowość wirusowa
Wirusy, dostając się do organizmu człowieka, wnikają do różnych komórek i intensywnie się w nich namnażają.

Rozwój wirusa w żywej komórce charakteryzuje się:

• pojawienie się antygenów wirusowych na powierzchni komórki;
• zmiana własnych antygenów komórkowych pod wpływem wirusa.

W rezultacie przeciwciała zaczynają być wytwarzane przeciwko wirusowym lub zmienionym autoantygenom, co prowadzi do zniszczenia dotkniętych komórek w śledzionie.

Rozwój małopłytkowości może wywołać:

• wirus różyczki;
• wirus ospy wietrznej ( ospa wietrzna);
• wirus odry;
• wirus grypy.

W rzadkich przypadkach opisany mechanizm może powodować rozwój małopłytkowości podczas szczepienia.

Zużycie małopłytkowości

Ta postać choroby charakteryzuje się aktywacją płytek bezpośrednio w łożysku naczyniowym. W rezultacie uruchamiane są mechanizmy krzepnięcia krwi, które często są wyraźne.

W odpowiedzi na zwiększone zużycie płytek krwi wzrasta ich produkcja. Jeśli przyczyna aktywacji płytek krwi nie zostanie wyeliminowana, zdolności kompensacyjne czerwonego szpiku kostnego ulegają wyczerpaniu wraz z rozwojem małopłytkowości.

Aktywację płytek krwi w łożysku naczyniowym można wywołać przez:

• zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa;
• zespół hemolityczno-mocznicowy.

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego ( DIC)
Stan, który rozwija się w wyniku masywnych uszkodzeń tkanek i narządów wewnętrznych, co powoduje aktywację układu krzepnięcia krwi, a następnie jego wyczerpanie.

Aktywacja płytek krwi w tym zespole następuje w wyniku obfitego uwalniania czynników krzepnięcia z uszkodzonych tkanek. Prowadzi to do powstawania licznych zakrzepów krwi w łożysku naczyniowym, które zatykają szczeliny drobnych naczyń, zaburzając ukrwienie mózgu, wątroby, nerek i innych narządów.

W wyniku upośledzonego dopływu krwi do wszystkich narządów wewnętrznych zostaje uruchomiony układ antykoagulacyjny, którego celem jest zniszczenie skrzepów krwi i przywrócenie przepływu krwi. W rezultacie, na tle wyczerpania płytek krwi i innych czynników krzepnięcia, krew całkowicie traci zdolność do krzepnięcia. Występują masywne krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne, które często kończą się śmiercią.

DIC może być spowodowane przez:

• masowe niszczenie tkanek z oparzeniami, urazami, operacjami, transfuzją niezgodnej krwi);
• ciężkie infekcje;
• zniszczenie dużych guzów;
• chemioterapia w leczeniu nowotworów;
• szok o dowolnej etiologii;
• przeszczep narządu.

Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa ( TTP)
Podstawą tej choroby jest niedostateczna ilość czynnika przeciwkrzepliwego, prostacykliny, we krwi. Zwykle jest wytwarzany przez śródbłonek wewnętrzna powierzchnia naczyń krwionośnych) oraz zapobiega procesowi aktywacji i agregacji płytek krwi ( sklejając je i tworząc skrzep krwi). W TTP upośledzone uwalnianie tego czynnika prowadzi do miejscowej aktywacji płytek krwi i powstawania mikrozakrzepów, uszkodzenia naczyń i rozwoju hemolizy wewnątrznaczyniowej ( zniszczenie erytrocytów bezpośrednio w łożysku naczyniowym).

Zespół hemolityczno-mocznicowy ( GUS)
Choroba, która występuje głównie u dzieci i jest spowodowana głównie infekcjami jelitowymi ( czerwonka, escherichioza). Istnieją również niezakaźne przyczyny choroby ( niektóre leki, predyspozycje dziedziczne, choroby ogólnoustrojowe).

Przy HUS wywołanym infekcją do krwi uwalniane są toksyny bakteryjne, uszkadzające śródbłonek naczyniowy, czemu towarzyszy aktywacja płytek krwi, ich przyczepianie się do uszkodzonych miejsc, a następnie powstawanie mikrozakrzepów i upośledzenie mikrokrążenia narządów wewnętrznych.

Redystrybucja małopłytkowości

W normalnych warunkach odkłada się około 30% płytek krwi ( odłożony) w śledzionie. W razie potrzeby są uwalniane do krwi krążącej.

Niektóre choroby mogą prowadzić do splenomegalii ( powiększenie śledziony), w wyniku czego może się w nim zatrzymać nawet 90% wszystkich płytek krwi w organizmie. Ponieważ układy regulacyjne kontrolują całkowitą liczbę płytek krwi w organizmie, a nie ich stężenie we krwi krążącej, zatrzymanie płytek krwi w powiększonej śledzionie nie powoduje kompensacyjnego wzrostu ich produkcji.

Splenomegalia może być spowodowana przez:

• marskość wątroby;
• infekcje ( zapalenie wątroby, gruźlica, malaria);
• toczeń rumieniowaty układowy;
• nowotwory układu krwionośnego białaczka, chłoniak);

Przy długim przebiegu choroby płytki zatrzymane w śledzionie mogą ulec masowemu zniszczeniu, po czym następuje rozwój reakcji kompensacyjnych w szpiku kostnym.

Trombocytopenia redystrybucji może rozwinąć się z naczyniakiem krwionośnym - łagodnym nowotworem składającym się z komórek naczyniowych. Udowodniono naukowo, że w takich nowotworach dochodzi do sekwestracji płytek krwi ( opóźnienia i wyłączenia ich z obiegu z możliwością późniejszego zniszczenia). Fakt ten potwierdza ustąpienie małopłytkowości po chirurgicznym usunięciu naczyniaka krwionośnego.

Hodowla małopłytkowości

Ten stan rozwija się u pacjentów przebywających w szpitalu ( częściej po masywnej utracie krwi), które są przetaczane z dużymi objętościami płynów, osocza i substytutów osocza, masy erytrocytów, bez kompensacji utraty płytek krwi. W efekcie ich stężenie we krwi może spaść tak bardzo, że nawet uwolnienie płytek krwi z depotu nie jest w stanie utrzymać prawidłowego funkcjonowania układu krzepnięcia.

Objawy małopłytkowości

Ponieważ funkcją płytek krwi jest hemostaza ( przestać krwawić), wówczas głównymi objawami ich niedoboru w organizmie będą krwawienia o różnej lokalizacji i nasileniu. Klinicznie małopłytkowość nie objawia się w żaden sposób, natomiast stężenie płytek krwi przekracza 50 000 w jednym mikrolitrze krwi i dopiero przy dalszym spadku ich liczby zaczynają pojawiać się objawy choroby.

Niebezpieczny jest fakt, że nawet przy niższych stężeniach płytek krwi człowiek nie odczuwa znacznego pogorszenia stanu ogólnego i czuje się komfortowo, pomimo ryzyka rozwoju stanów zagrażających życiu ( ciężka anemia, krwotok mózgowy).


Mechanizm rozwoju wszystkich objawów trombocytopenii jest taki sam - spadek stężenia płytek krwi prowadzi do niedożywienia ścian małych naczyń ( głównie kapilary) i ich zwiększona kruchość. W rezultacie, samoistnie lub pod wpływem czynnika fizycznego o minimalnym nasileniu dochodzi do przerwania integralności naczyń włosowatych i powstania krwawienia.

Dzięki zmniejszeniu liczby płytek krwi w uszkodzonych naczyniach nie tworzy się czop płytkowy, co powoduje masowy odpływ krwi z łożyska krążenia do otaczających tkanek.

Objawy małopłytkowości to:

• Krwotoki w skórze i błonach śluzowych ( plamica). Pojawiają się jako małe czerwone plamki, szczególnie widoczne w miejscach ucisku i tarcia przez ubranie, a powstają w wyniku nasiąkania krwią skóry i błon śluzowych. Plamy są bezbolesne, nie wystają ponad powierzchnię skóry i nie znikają po naciśnięciu. Mogą być obserwowane jako pojedyncze punktowe krwotoki ( wybroczyny) i dużych rozmiarów ( wybroczyny – o średnicy powyżej 3 mm, siniaki – o średnicy kilku centymetrów). Jednocześnie można zaobserwować siniaki o różnych kolorach - czerwonym i niebieskim ( wcześniej) lub zielonkawo-żółty ( później).
• Częste krwawienia z nosa. Błona śluzowa nosa jest obficie ukrwiona i zawiera dużą liczbę naczyń włosowatych. Ich zwiększona kruchość, która występuje z powodu zmniejszenia stężenia płytek krwi, prowadzi do obfitego krwawienia z nosa. Kichanie, przeziębienia, mikrourazy ( przy dłubaniu w nosie), wnikanie ciała obcego. Krew, która wypływa, jest jasnoczerwona. Czas trwania krwawienia może przekraczać kilkadziesiąt minut, w wyniku czego osoba traci nawet kilkaset mililitrów krwi.
• Krwawiące dziąsła. Wiele osób może odczuwać krwawienie dziąseł podczas szczotkowania zębów. W przypadku małopłytkowości zjawisko to jest szczególnie wyraźne, krwawienie rozwija się na dużej powierzchni dziąseł i trwa przez długi czas.
• Krwawienie z przewodu pokarmowego. Powstają w wyniku zwiększonej kruchości naczyń błony śluzowej przewodu pokarmowego, a także w przypadku jej uszkodzenia przez szorstki, twardy pokarm. W rezultacie krew może wydalać się z kałem ( Melena), barwiąc go na czerwono lub wymiocinami ( krwawe wymioty), co jest bardziej typowe dla krwawienia z błony śluzowej żołądka. Utrata krwi sięga czasami setek mililitrów krwi, co może zagrażać życiu człowieka.
• Pojawienie się krwi w moczu krwiomocz). Zjawisko to można zaobserwować przy krwotokach w błonach śluzowych pęcherza moczowego i dróg moczowych. Jednocześnie, w zależności od objętości utraty krwi, mocz może przybrać jaskrawoczerwony kolor ( makabryczny krwiomocz), lub obecność krwi w moczu zostanie stwierdzona dopiero w badaniu mikroskopowym ( mikrohematuria).
• Przedłużająca się obfita miesiączka. W normalnych warunkach krwawienie miesiączkowe trwa około 3 do 5 dni. Całkowita objętość wydzielin w tym okresie nie przekracza 150 ml, łącznie z warstwą złuszczającą endometrium. Ilość utraconej krwi nie przekracza 50 - 80 ml. Małopłytkowość jest związana z obfitym krwawieniem ponad 150 ml) podczas menstruacji ( hipermenorrhea), a także w inne dni cyklu miesiączkowego.
• Długotrwałe krwawienie podczas ekstrakcji zęba. Ekstrakcja zęba wiąże się z pęknięciem tętnicy zębowej i uszkodzeniem naczyń włosowatych dziąseł. W normalnych warunkach w ciągu 5 - 20 minut miejsce, w którym znajdował się ząb ( wyrostek zębodołowy szczęki), wypełnia się skrzepem krwi i krwawienie ustaje. Wraz ze spadkiem liczby płytek krwi tworzenie się tego skrzepu zostaje przerwane, krwawienie z uszkodzonych naczyń włosowatych nie ustaje i może trwać przez długi czas.

Bardzo często obraz kliniczny małopłytkowości uzupełniają objawy chorób, które doprowadziły do ​​jej wystąpienia – i one muszą być brane pod uwagę w procesie diagnostycznym.

Rozpoznanie przyczyn małopłytkowości

W większości przypadków spadek liczby płytek krwi jest objawem określonej choroby lub stanu patologicznego. Ustalenie przyczyny i mechanizmu rozwoju małopłytkowości pozwala na postawienie dokładniejszej diagnozy i przepisanie odpowiedniego leczenia.

W diagnostyce małopłytkowości i jej przyczyn stosuje się:

• Ogólna analiza krwi ( ZAK). Pozwala określić skład ilościowy krwi, a także zbadać kształt i wielkość poszczególnych komórek.
• według Duke'a). Pozwala ocenić stan czynnościowy płytek krwi i wywołaną przez nie krzepliwość krwi.
• Oznaczanie czasu krzepnięcia krwi. Mierzy czas potrzebny do skrzepnięcia krwi z żyły ( krew zacznie krzepnąć). Ta metoda pozwala zidentyfikować naruszenia wtórnej hemostazy, które mogą towarzyszyć trombocytopenii w niektórych chorobach.
• Przebicie czerwonego szpiku kostnego. Istotą metody jest przebicie określonych kości ciała ( mostek) specjalną sterylną igłą i pobrać 10-20 ml substancji ze szpiku kostnego. Z otrzymanego materiału sporządza się rozmazy, które bada się pod mikroskopem. Metoda ta dostarcza informacji o stanie hematopoezy oraz o zmianach ilościowych lub jakościowych w komórkach hematopoetycznych.
• Oznaczanie przeciwciał we krwi. Bardzo dokładna metoda pozwalająca na stwierdzenie obecności przeciwciał skierowanych przeciwko płytkom krwi, a także innym komórkom organizmu, wirusom czy lekom.
• Badania genetyczne. Przeprowadza się go z podejrzeniem dziedzicznej trombocytopenii. Pozwala na identyfikację mutacji genowych u rodziców i najbliższych krewnych pacjenta.
• Ultrasonografia. Metoda badania budowy i gęstości narządów wewnętrznych wykorzystująca zjawisko odbicia fal dźwiękowych od tkanek o różnej gęstości. Pozwala określić wielkość śledziony, wątroby, podejrzewać guzy różnych narządów.
• Rezonans magnetyczny ( MRI). Nowoczesna metoda o wysokiej precyzji, która pozwala uzyskać warstwowy obraz struktury narządów wewnętrznych i naczyń krwionośnych.

Rozpoznanie małopłytkowości

Niewielką trombocytopenię można wykryć przypadkowo podczas pełnej morfologii krwi. Przy stężeniu płytek krwi poniżej 50 000 w jednym mikrolitrze mogą rozwinąć się objawy kliniczne choroby, co powoduje konieczność wizyty u lekarza. W takich przypadkach stosuje się dodatkowe metody w celu potwierdzenia diagnozy.

W diagnostyce laboratoryjnej małopłytkowości stosuje się:

• ogólna analiza krwi;
• określenie czasu krwawienia ( Próba Duke'a).

Ogólna analiza krwi
Najprostsza i jednocześnie najbardziej pouczająca metoda badań laboratoryjnych, która pozwala dokładnie określić stężenie płytek krwi we krwi.

Pobieranie krwi do analizy odbywa się rano, na pusty żołądek. Skóra na dłoniowej powierzchni palca zwykle bezimienny) są traktowane wacikiem nasączonym roztworem alkoholu, po czym są przekłuwane jednorazowym lancetem ( cienkie i ostre dwustronne ostrze) na głębokość 2 - 4 mm. Pierwszą kroplę krwi, która się pojawi, usuwa się wacikiem. Następnie sterylną pipetą pobiera się krew do analizy ( zwykle 1 - 3 mililitry).

Krew bada się w specjalnym urządzeniu - analizatorze hematologicznym, który szybko i dokładnie oblicza skład ilościowy wszystkich krwinek. Uzyskane dane pozwalają wykryć spadek liczby płytek krwi, a także mogą wskazywać na zmiany ilościowe w innych komórkach krwi, co sprzyja rozpoznaniu przyczyny choroby.

Innym sposobem jest zbadanie rozmazu krwi pod mikroskopem, co pozwala policzyć liczbę krwinek, a także wizualnie ocenić ich wielkość i budowę.

Oznaczanie czasu krwawienia ( Próba Duke'a)
Ta metoda pozwala wizualnie ocenić szybkość zatrzymywania krwawienia z małych naczyń ( naczynia włosowate), który charakteryzuje hemostatyczny ( hemostatyczny) czynność płytek krwi.

Istota metody jest następująca - za pomocą jednorazowego lancetu lub igły ze strzykawki przebijają skórę czubka palca serdecznego na głębokość 3-4 milimetrów i włączają stoper. W przyszłości co 10 sekund kropla krwi jest usuwana sterylną serwetką, bez dotykania skóry w miejscu wstrzyknięcia.

Zwykle krwawienie powinno ustać po 2 do 4 minutach. Wydłużenie czasu krwawienia wskazuje na spadek liczby płytek krwi lub ich niewydolność funkcjonalną i wymaga dodatkowych badań.

Rozpoznanie dziedzicznej małopłytkowości

Ta grupa chorób charakteryzuje się rozwojem we wczesnym dzieciństwie. Badania genetyczne pozwalają zidentyfikować wadliwy gen u rodziców, który jest charakterystyczny dla każdej indywidualnej choroby.

Kryteria diagnostyczne dziedzicznej trombocytopenii

Nazwa choroby	Kryteria diagnostyczne
Anomalia Maya-Hegglina	małopłytkowość pojawia się u dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy; rzadko rozwijają się objawy kliniczne; 6 -7 mikronów); leukopenia ( spadek liczby leukocytów) w ZAK.
Zespół Wiskotta-Aldricha	objawia się w pierwszych tygodniach życia dziecka; ciężka małopłytkowość ( do 5000 w 1 mikrolitrze); małe płytki krwi w rozmazie krwi 1 µm); leukopenia; egzema ( zapalenie górnych warstw skóry).
Zespół Bernarda-Souliera	gigantyczne płytki krwi w rozmazie krwi 6 - 8 µm); czas krzepnięcia krwi dłuższy niż 5 minut.
Wrodzona małopłytkowość amegakaryocytarna	rozmiary płytek krwi są prawidłowe; zmniejszenie liczby megakariocytów w szpiku kostnym ( przy nakłuciu).
TAR - syndrom	wrodzona trombocytopenia; zmniejszenie liczby megakariocytów w szpiku kostnym; brak kości promieniowych u noworodka.

Rozpoznanie małopłytkowości produktywnej

W chorobach z tej grupy, oprócz zmniejszonej produkcji płytek krwi, prawie zawsze dochodzi do naruszenia tworzenia innych komórek krwi z charakterystycznymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi.

Kryteria diagnostyczne małopłytkowości produktywnej

Przyczyna małopłytkowości	Kryteria diagnostyczne
anemia aplastyczna	w ZAK ( ogólne badanie krwi) notuje się pancytopenię ( spadek koncentracji wszystkich komórek); w punkciku szpiku kostnego stwierdza się spadek liczby wszystkich komórek krwiotwórczych.
zespół mielodysplastyczny	niedokrwistość jest wykrywana w CBC ( spadek poziomu czerwonych krwinek i hemoglobiny), małopłytkowość, leukopenia; w punkciku szpiku kostnego duża liczba guzów ( wybuchy) komórki ( do 20%).
Anemie megaloblastyczne	badanie mikroskopowe rozmazu krwi ujawnia olbrzymie czerwone krwinki i płytki krwi; w KLA określa się trombocytopenię, niedokrwistość, leukopenię; spadek stężenia witaminy B12 ( mniej niż 180 pikogramów w 1 ml krwi); spadek stężenia kwasu foliowego ( mniej niż 3 nanogramy w 1 ml krwi).
Ostra białaczka	w KLA określa się pancytopenię; w punkciku szpiku kostnego dominują komórki nowotworowe.
Zwłóknienie szpiku	KLA charakteryzuje się obecnością pancytopenii; w punkciku szpiku kostnego określa się dużą ilość tkanki włóknistej; USG pokazuje powiększoną wątrobę i śledzionę.
Przerzuty raka	w KLA - pancytopenia; komórki nowotworowe przeważają w punkcikach szpiku kostnego; za pomocą ultradźwięków i MRI można wykryć główny guz o różnej lokalizacji.
Leki cytostatyczne	stosowanie metotreksatu lub innego leku cytostatycznego w ciągu ostatnich 10 dni; pancytopenia w KLA; w punkciku szpiku kostnego określa się hamowanie wszystkich komórek krwiotwórczych.
Nadwrażliwość na leki	KLA charakteryzuje się izolowaną trombocytopenią; liczba megakariocytów w punctate szpiku kostnego była zmniejszona.
Promieniowanie	narażenie na promieniowanie w ciągu ostatnich kilku dni lub tygodni; pancytopenia w KLA; w punkciku szpiku kostnego liczba wszystkich komórek krwiotwórczych jest zmniejszona, można wykryć komórki nowotworowe.
Nadużywanie alkoholu	picie dużych ilości alkoholu w ciągu ostatnich kilku dni lub tygodni; w KLA można zauważyć trombocytopenię, leukopenię i/lub niedokrwistość; w punkciku szpiku kostnego stwierdza się umiarkowany spadek liczby komórek krwiotwórczych.

Rozpoznanie zniszczenia małopłytkowości

Niszczenie płytek krwi w tych stanach zachodzi głównie w śledzionie. Spadek liczby płytek krwi we krwi obwodowej powoduje kompensacyjny wzrost ich produkcji, co potwierdza punkcja szpiku kostnego ( punctate wykazuje wzrost liczby megakariocytów).

Kryteria diagnostyczne zniszczenia trombocytopenii

Przyczyna małopłytkowości	Kryteria diagnostyczne
Idiopatyczna plamica małopłytkowa	w przypadku KLA wykrywa się spadek liczby płytek krwi; płytki krwi o normalnej wielkości określa się w rozmazie krwi; izolacja przeciwciał przeciwpłytkowych z krwi; konieczne jest wykluczenie jakiejkolwiek innej choroby autoimmunologicznej, która mogłaby powodować powstawanie przeciwciał.
Małopłytkowość noworodka	z KLA u noworodka określa się spadek liczby płytek krwi; przeciwciała przeciwpłytkowe są wydzielane z krwi noworodka, identyczne jak w organizmie matki; liczba płytek krwi matki jest prawidłowa.
Małopłytkowość potransfuzyjna	CBC ujawnia małopłytkowość ( 7-8 dni po transfuzji krwi); przeciwciała przeciwko przetoczonym płytkom są uwalniane z krwi; Brak przeciwciał przeciwko własnym płytkom krwi.
Zespół Evansa-Fischera	w KLA obserwuje się niedokrwistość i trombocytopenię; przeciwciała przeciwko własnym erytrocytom i płytkom krwi, a także komórkom innych narządów i tkanek ( w zależności od choroby podstawowej).
Małopłytkowość lekowa	w KLA określa się trombocytopenię; przeciwciała przeciwko antygenom przyjmowanego leku są wydzielane z krwi.
Małopłytkowość wirusowa	małopłytkowość, w morfologii krwi obserwuje się spadek liczby neutrofili i wzrost liczby monocytów ( oznaki infekcji wirusowej); z krwi można wyizolować czystą postać wirusa.

Rozpoznanie małopłytkowości konsumpcyjnej

Cechą charakterystyczną niektórych chorób z tej grupy jest zróżnicowanie wskaźników składu komórkowego krwi i funkcji układu krzepnięcia w różnych okresach choroby.

Tak więc podczas rozwoju DIC, gdy dochodzi do wzmożonej aktywacji płytek krwi w łożysku naczyniowym, ich liczba w ogólnym badaniu krwi może być prawidłowa lub nawet zwiększona. W późniejszych stadiach, gdy układ krzepnięcia organizmu jest wyczerpany, we krwi można stwierdzić małopłytkowość i inne zaburzenia krzepnięcia krwi.

Kryteria diagnostyczne trombocytopenii ze spożycia

Przyczyna małopłytkowości	Kryteria diagnostyczne
DIC	Na początku choroby	Pod koniec choroby
	liczba płytek krwi do 400 000 w jednym mikrolitrze krwi ( w tempie do 320 tys); czas krzepnięcia krwi 2 - 4 minuty ( w tempie 5-7 minut); wzrost we krwi czynników wtórnej hemostazy ( V, VII, VIII czynniki); poziom erytrocytów i hemoglobiny jest prawidłowy.	małopłytkowość, do 10 000 płytek krwi na mikrolitr krwi; czas krzepnięcia dłuższy niż 30 minut lub krew w ogóle nie krzepnie; spadek czynników krwi wtórnej hemostazy; może rozwinąć się ciężka anemia w wyniku krwawienia).
Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa	w KLA wyraźna małopłytkowość i niedokrwistość; wzrost wolnej hemoglobiny we krwi uwalniane ze zniszczonych krwinek czerwonych); pojawienie się hemoglobiny w moczu; Nieleczony może rozwinąć się DIC.
Zespół hemolityczno-mocznicowy	określenie czynnika wywołującego infekcję jelitową w analizie kału; wykrywanie toksyn bakteryjnych we krwi i utworzonych wobec nich przeciwciał; podczas badania rozmazu krwi określa się fragmenty zniszczonych erytrocytów; w KLA wykrywa się niedokrwistość i trombocytopenię; podczas nakłuwania szpiku kostnego określa się zwiększoną produkcję erytrocytów i wzrost liczby megakariocytów.

Rozpoznanie redystrybucji małopłytkowości

Trudności diagnostyczne w tej chorobie z reguły nie występują. W obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się objawy choroby podstawowej, a do potwierdzenia diagnozy stosuje się metody laboratoryjne i instrumentalne.

Kryteria diagnostyczne trombocytopenii redystrybucyjnej to:

• Ultrasonografia. Pozwala na dokładne ustawienie rozmiaru powiększonej śledziony. Można również wykryć wzrost wielkości i zmianę struktury wątroby ( z marskością wątroby).
• Zmiany w UAC. We krwi obserwuje się małopłytkowość o różnym nasileniu. Badanie mikroskopowe rozmazu krwi ujawnia prawidłowe lub nieznacznie zmniejszone rozmiary płytek krwi. Przy długim przebiegu choroby może pojawić się niedokrwistość, leukopenia, aż do pancytopenii ( z powodu zniszczenia wszystkich typów komórek krwi przez śledzionę).
• Oznaczanie przeciwciał we krwi. Przeciwciała przeciwko różnym bakteriom, przeciwciała przeciwjądrowe ( z toczniem rumieniowatym układowym).
• Przebicie szpiku kostnego. Na początku choroby nie obserwuje się zmian w szpiku kostnym. Jeśli rozpocznie się proces masowego niszczenia płytek krwi w śledzionie, wówczas w szpiku kostnym następuje zwiększone tworzenie megakariocytów i innych komórek krwiotwórczych.

Rozpoznanie trombocytopenii z rozcieńczenia

Rozpoznanie tego stanu nie nastręcza trudności. W historii choroby z reguły obserwuje się masową utratę krwi, a następnie transfuzję dużych objętości płynu lub osocza.

Z analiz laboratoryjnych przeprowadza się:

• Ogólna analiza krwi. Określono małopłytkowość, możliwa jest niedokrwistość ( z utratą i niedostatecznym uzupełnieniem liczby czerwonych krwinek).
• Badanie mikroskopowe rozmazu krwi. Określa się poszczególne płytki krwi o normalnej wielkości i kształcie, znajdujące się w stosunkowo dużej odległości od siebie.

Dodatkowe badania laboratoryjne i instrumentalne z reguły nie są wymagane.

Leczenie małopłytkowości

Leczenie trombocytopenii powinien przepisać hematolog po dokładnym zbadaniu pacjenta.

Jakie jest nasilenie stanu pacjentów z trombocytopenią?

Decyzję o potrzebie specyficznego leczenia podejmuje się w zależności od ciężkości choroby, która zależy od poziomu płytek krwi i nasilenia objawów zespołu krwotocznego ( krwawienie).

Małopłytkowość może być:

• Lekka surowość. Stężenie płytek krwi wynosi od 50 do 150 tysięcy w jednym mikrolitrze krwi. Ta ilość jest wystarczająca do utrzymania prawidłowego stanu ścian naczyń włosowatych i zapobiegania uwalnianiu krwi z łożyska naczyniowego. Krwawienie z łagodną trombocytopenią nie rozwija się. Leczenie zwykle nie jest wymagane. Zaleca się postępowanie wyczekujące i ustalenie przyczyny zmniejszenia liczby płytek krwi.
• Średnia intensywność. Stężenie płytek krwi wynosi od 20 do 50 tysięcy w jednym mikrolitrze krwi. Być może pojawienie się krwotoków w błonie śluzowej jamy ustnej, zwiększone krwawienie dziąseł, zwiększone krwawienia z nosa. W przypadku siniaków i urazów na skórze mogą tworzyć się rozległe krwotoki, które nie odpowiadają wielkości uszkodzeń. Leczenie farmakologiczne jest zalecane tylko wtedy, gdy występują czynniki zwiększające ryzyko krwawienia ( wrzody przewodu pokarmowego, aktywność zawodowa lub sportowa związana z częstymi kontuzjami).
• Ciężki stopień. Stężenie płytek we krwi wynosi poniżej 20 tysięcy w jednym mikrolitrze. Charakterystyczne są samoistne, obfite krwawienia do skóry, błon śluzowych jamy ustnej, częste i obfite krwawienia z nosa oraz inne objawy zespołu krwotocznego. Stan ogólny z reguły nie odpowiada ciężkości danych laboratoryjnych - pacjenci czują się komfortowo i skarżą się jedynie na defekt kosmetyczny w wyniku krwotoków skórnych.

Czy konieczna jest hospitalizacja w leczeniu trombocytopenii?

Pacjenci z łagodną trombocytopenią zwykle nie wymagają hospitalizacji ani żadnego leczenia. Jednak zdecydowanie zaleca się konsultację z hematologiem i poddanie się kompleksowemu badaniu w celu ustalenia przyczyny spadku liczby płytek krwi.

Przy umiarkowanej trombocytopenii bez wyraźnych objawów zespołu krwotocznego zaleca się leczenie domowe. Pacjenci są informowani o naturze ich choroby, ryzyku krwawienia z urazów i możliwych konsekwencjach. Zaleca się im ograniczenie aktywnego trybu życia na czas leczenia i przyjmowanie wszystkich leków przepisanych przez hematologa.

Wszyscy pacjenci z liczbą płytek krwi poniżej 20 000 w jednym mikrolitrze krwi podlegają obowiązkowej hospitalizacji, gdyż jest to stan zagrażający życiu i wymaga natychmiastowego leczenia pod stałym nadzorem personelu medycznego.

Wszyscy pacjenci z obfitymi krwotokami na twarzy, błonach śluzowych jamy ustnej, obfitymi krwawieniami z nosa, niezależnie od poziomu płytek krwi, muszą być bezwzględnie hospitalizowani. Nasilenie tych objawów wskazuje na niekorzystny przebieg choroby i możliwy krwotok mózgowy.

Leczenie

Terapia farmakologiczna jest najczęściej stosowana w leczeniu małopłytkowości immunologicznej z powodu tworzenia się przeciwciał przeciwpłytkowych, a następnie niszczenia płytek krwi w śledzionie.

Celem leczenia medycznego jest:

• eliminacja zespołu krwotocznego;
• eliminacja bezpośredniej przyczyny trombocytopenii;
• leczenie choroby, która spowodowała małopłytkowość.

Leki stosowane w leczeniu małopłytkowości

Nazwa leku	Wskazania do stosowania	Mechanizm działania terapeutycznego	Dawkowanie i sposób podawania
Prednizolon	Małopłytkowość autoimmunologiczna, a także małopłytkowość wtórna z tworzeniem przeciwciał przeciwko płytkom krwi.	zmniejsza produkcję przeciwciał w śledzionie; zapobiega wiązaniu przeciwciał z antygenami płytkowymi; zapobiega niszczeniu płytek krwi w śledzionie; zwiększa siłę naczyń włosowatych.	Początkowa dawka dobowa wynosi 40 - 60 mg, podzielona na 2 - 3 dawki. W razie potrzeby dawkę zwiększa się o 5 mg na dobę. Przebieg leczenia wynosi 1 miesiąc. Po osiągnięciu remisji normalizacja liczby płytek krwi) lek odstawiamy stopniowo, zmniejszając dawkę o 2,5 mg na tydzień.
Dożylna immunoglobulina (synonimy - Intraglobin, Imbiogam)		przygotowanie immunoglobulin dawcy. hamuje powstawanie przeciwciał; odwracalnie blokuje antygeny płytkowe, zapobiegając przyczepianiu się do nich przeciwciał; ma działanie przeciwwirusowe.	Zalecana dawka wynosi 400 miligramów na kilogram masy ciała raz dziennie. Czas trwania leczenia wynosi 5 dni.
Winkrystyna	Tak samo jak prednizon.	lek przeciwnowotworowy; zatrzymuje proces podziału komórek, co prowadzi do zmniejszenia tworzenia się przeciwciał przeciwko płytkom krwi w śledzionie.	Jest stosowany przy wysokich stężeniach przeciwciał przeciwpłytkowych we krwi, przy nieskuteczności innych leków. Podaje się go dożylnie raz w tygodniu w dawce 0,02 miligrama na kilogram masy ciała. Przebieg leczenia wynosi 4 tygodnie.
Eltrombopag (synonim - Revolade)	Zmniejszenie ryzyka krwawienia w samoistnej trombocytopenii.	syntetyczny analog trombopoetyny, który stymuluje rozwój megakariocytów i zwiększa produkcję płytek krwi.	Przyjmować doustnie w postaci tabletek. Dawka początkowa wynosi 50 mg 1 raz dziennie. W przypadku braku efektu dawkę można zwiększyć do 75 mg na dobę.
Depo Provera	Kobiety w celu zapobiegania utracie krwi podczas obfitych krwawień miesiączkowych spowodowanych trombocytopenią.	hamuje wydzielanie hormonu luteinizującego przez przysadkę mózgową, co prowadzi do kilkumiesięcznego opóźnienia miesiączki.	Co trzy miesiące podaje się domięśniowo pojedynczą dawkę 150 miligramów.
Etamzilat	Małopłytkowość o dowolnej etiologii ( z wyjątkiem początkowego etapu DIC).	zmniejsza przepuszczalność ścian małych naczyń; normalizuje mikrokrążenie; wzmaga tworzenie się skrzepliny w miejscu urazu.	Przyjmować doustnie, 500 mg trzy razy dziennie, po posiłkach.
WitaminaB12( synonim - cyjanokobalamina)	Małopłytkowość w niedokrwistości megaloblastycznej.	uczestniczy w syntezie erytrocytów i płytek krwi.	Przyjmować doustnie, 300 mikrogramów dziennie, jednorazowo.

Leczenie nielekowe

Obejmuje różne środki terapeutyczne i chirurgiczne mające na celu wyeliminowanie trombocytopenii i jej przyczyn.

Dodatkowe metody leczenia małopłytkowości to:

• terapia transfuzyjna. Metoda ta polega na przetoczeniu oddanej krwi, osocza lub płytek krwi pacjentowi ( w zależności od istniejących naruszeń składu komórkowego krwi). Tej procedurze może towarzyszyć szereg niebezpiecznych skutków ubocznych ( od zakażenia do wstrząsu anafilaktycznego ze skutkiem śmiertelnym), w związku z czym jest przepisywany tylko w sytuacjach zagrażających życiu ( DIC, ryzyko krwotoku mózgowego). Transfuzję krwi przeprowadza się wyłącznie w szpitalu pod stałym nadzorem lekarza.
• Splenektomia. Ponieważ śledziona jest głównym źródłem przeciwciał w trombocytopenii immunologicznej, a także głównym miejscem niszczenia płytek krwi w różnych chorobach, jej chirurgiczne usunięcie może być radykalną metodą leczenia ( splenektomia). Wskazaniem do zabiegu jest nieskuteczność leczenia farmakologicznego przez co najmniej rok lub nawrót małopłytkowości po odstawieniu leku. U dużej liczby pacjentów po splenektomii dochodzi do normalizacji liczby płytek krwi i zaniku objawów klinicznych choroby.
• Przeszczep szpiku kostnego. Jest skuteczną metodą leczenia różnych chorób, którym towarzyszy spadek produkcji płytek krwi w szpiku kostnym. Wcześniej pacjentowi przepisano duże dawki cytostatyków ( leki przeciwnowotworowe) i leki hamujące układ odpornościowy. Celem tej terapii jest zapobieganie rozwojowi odpowiedzi immunologicznej w odpowiedzi na wprowadzenie szpiku od dawcy, a także całkowite zniszczenie komórek nowotworowych w hemoblastozach ( nowotwory układu krwiotwórczego).

Odżywianie w trombocytopenii

Nie ma specyficznej diety dla małopłytkowości. Istnieje jednak szereg zaleceń, których należy przestrzegać, aby zapobiec powikłaniom choroby.

Odżywianie powinno być kompletne i zbilansowane, zawierać wystarczającą ilość białek, tłuszczów, węglowodanów, witamin i składników mineralnych.

Przyjmowana żywność powinna być dobrze przetworzona ( zgnieciony), aby nie uszkodzić błony śluzowej jamy ustnej i układu pokarmowego. Nie zaleca się przyjmowania surowych, stałych pokarmów, szczególnie w okresach zaostrzenia choroby, gdyż może to prowadzić do rozwoju krwawień z przewodu pokarmowego. Należy również powstrzymać się od picia zimnych i gorących napojów oraz pokarmów.

Alkohol należy całkowicie wykluczyć, ponieważ ma bezpośredni wpływ hamujący na czerwony szpik kostny.

Konsekwencje małopłytkowości

Głównymi objawami trombocytopenii są krwotoki i krwawienia. W zależności od ich lokalizacji i nasilenia mogą rozwinąć się różne powikłania, niekiedy zagrażające życiu.

Najbardziej groźne powikłania trombocytopenii to:

• Krwotok w siatkówce. Jest to jeden z najgroźniejszych objawów małopłytkowości i charakteryzuje się nasiąkaniem siatkówki krwią uwalnianą z uszkodzonych naczyń włosowatych. Pierwszą oznaką krwotoku siatkówkowego jest pogorszenie ostrości wzroku, po którym może pojawić się uczucie plamki w oku. Ten stan wymaga pilnej wykwalifikowanej opieki medycznej, ponieważ może prowadzić do całkowitej i nieodwracalnej utraty wzroku.
• Krwotok w mózgu. Jest to stosunkowo rzadka, ale najbardziej groźna manifestacja trombocytopenii. Może wystąpić samoistnie lub z urazem głowy. Początek tego stanu jest zwykle poprzedzony innymi objawami choroby ( krwotoki w błonie śluzowej jamy ustnej i skóry twarzy, krwawienia z nosa). Manifestacje zależą od miejsca krwotoku i ilości krwi, która wypłynęła. Rokowania są złe – około jedna czwarta przypadków kończy się śmiercią.
• Niedokrwistość pokrwotoczna. Najczęściej rozwija się z ciężkim krwawieniem z przewodu pokarmowego. Nie zawsze możliwe jest ich natychmiastowe rozpoznanie, a ze względu na zwiększoną kruchość naczyń włosowatych i zmniejszoną liczbę płytek krwi krwawienia mogą trwać kilka godzin i często nawracać ( są powtarzane). Klinicznie niedokrwistość objawia się bladością skóry, ogólnym osłabieniem, zawrotami głowy, aw przypadku utraty więcej niż 2 litrów krwi może dojść do śmierci.

Określa się rokowanie dla trombocytopenii :

• ciężkość i czas trwania choroby;
• adekwatność i terminowość leczenia;
• obecność powikłań
• choroba podstawowa powodująca małopłytkowość.

Okresowo zaleca się wszystkim pacjentom, u których przynajmniej raz w życiu wystąpiła małopłytkowość ( raz na 6 miesięcy) do wykonania ogólnego badania krwi w celach profilaktycznych.

Istnieją następujące przyczyny nabytej niedokrwistości aplastycznej:

• promieniowanie jonizujące;
• leki ( decaris, analgin, lewomycetyna, tetracyklina, butadion itp.);
• związki chemiczne ( pestycydy, benzen);
• choroby ( wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C, wirus Epsteina-Barra, wirus cytomegalii, wirus opryszczki, HIV, parwowirus B19 itp.).
• zaburzenia hormonalne ze strony jajników, tarczycy i grasicy.

Niektóre szkodliwe czynniki wpływają bezpośrednio na szpik kostny ( promieniowanie jonizujące, substancje chemiczne i lecznicze). Inne działają pośrednio poprzez mechanizmy autoimmunologiczne ( wirusowe zapalenie wątroby typu B).

Mechanizm rozwoju niedokrwistości aplastycznej

Obecnie w świecie naukowym istnieje kilka teorii opisujących mechanizm rozwoju niedokrwistości aplastycznej. Co ciekawe, wszystkie teorie są w pełni udowodnione, a mimo to nie zawsze potrafią wyjaśnić ucisk szpiku kostnego w konkretnym przypadku.

Istnieją następujące teorie patogenezy niedokrwistości aplastycznej:

• zrąb;
• autoimmunologiczny;
• przedwczesna apoptoza.

Teoria stromalna

Udowodniono, że wzrost i dojrzewanie komórek szpiku kostnego jest niemożliwe bez wpływu czynników wytwarzanych przez zrąb. Zrąb to nagromadzenie komórek tkanki łącznej, które tworzą rodzaj „szkieletu” lub „łoża”, w którym leżą komórki szpiku kostnego. Podścielisko wytwarza substancje takie jak IL ( interleukiny) 1, 3 i 6 oraz czynnik komórek macierzystych. Substancje te kierują rozwojem komórek progenitorowych w jednym lub drugim kierunku na różnych etapach ich rozwoju.

W 15-20% przypadków niedokrwistości aplastycznej przyczyną ich rozwoju jest niedostateczne tworzenie i uwalnianie podścieliskowych czynników wzrostu. Z tego powodu różnicowanie komórek krwi zatrzymuje się na pewnym etapie rozwoju. W szpiku kostnym specjalne badanie może wykryć nagromadzenie prekursorów komórek krwi. We krwi obwodowej obserwuje się wzrost erytropoetyny, która normalnie wpływa na zrąb szpiku kostnego.

teoria autoimmunologiczna

W biopsjach szpiku w większości przypadków stwierdza się ogniska akumulacji komórek T-killer, monocytów, czynnika martwicy nowotworów alfa i interferonu gamma, co wskazuje na mechanizm zapalny rozwoju niedokrwistości aplastycznej. Bardziej szczegółowe badanie komórek kiełków szpiku kostnego wykazało brak na ich powierzchni pewnego kompleksu białkowo-węglowodanowego, kodowanego przez gen PIG-A. Mutacja tego genu prowadzi do braku syntezy powyższego kompleksu. W rezultacie nie dochodzi do inaktywacji układu dopełniacza, jednego z ogniw obrony immunologicznej organizmu. W rezultacie układ odpornościowy postrzega własne komórki jako obce i dąży do ich zniszczenia. Im większa populacja zmutowanych komórek w stosunku do zdrowych, tym wyraźniejsze jest naruszenie syntezy komórek szpiku kostnego.

Teoria przedwczesnej apoptozy

Apoptoza to proces fizjologiczny, w którym następuje niezależne niszczenie komórek z pewnymi anomaliami mutacyjnymi lub komórek, które przeżyły wyznaczony im czas. Poprzez apoptozę organizm jest chroniony przed kumulacją mutacji i wynikającymi z nich powikłaniami, głównie pochodzenia nowotworowego. Jednak apoptoza może również stać się procesem patologicznym, gdy prowadzi do przedwczesnego samozniszczenia komórek. Przyczyną przedwczesnej apoptozy jest mutacja w genie syntetyzującym białko P-450.

Pomimo istnienia kilku udanych teorii rozwoju niedokrwistości aplastycznej, w świecie naukowym wciąż prowadzone są liczne badania w tym kierunku. Jednak dla lekarza, a tym bardziej dla pacjenta, poszukiwanie mechanizmu rozwoju choroby prawie nigdy nie ma sensu. Wynika to z faktu, że obecnie nie ma mniej lub bardziej skutecznych leków, poza hormonami steroidowymi, które mogłyby spowolnić postęp anemii lub przynajmniej częściowo ją zrekompensować. Ponadto najskuteczniejszym obecnie sposobem leczenia jest przeszczep szpiku kostnego. Dlatego badanie mechanizmu rozwoju niedokrwistości aplastycznej ma wyłącznie znaczenie naukowe.

Objawy niedokrwistości aplastycznej

Klasyczne objawy niedokrwistości aplastycznej pasują do następujących zespołów:

• anemiczny;
• krwotoczny;
• toksyczny-zakaźny.

Zespół niedokrwistości objawia się:

• mieszana duszność występująca przy umiarkowanym i lekkim wysiłku fizycznym;
• zwiększone zmęczenie;
• ciemnienie i muchy przed oczami;
• zawroty głowy;
• pojawienie się skurczowych niedokrwiennych szmerów serca itp.

Zespół krwotoczny objawia się:

• powolne zatrzymanie krwawienia;
• częste krwawienia z nosa;
• obfite miesiączki;
• siniaki na skórze;
• plamica małopłytkowa;
• łatwe siniaki itp.

Zespół toksyczno-zakaźny objawia się:

• słaby stan odporności organizmu;
• ciężki przebieg łagodnych chorób wirusowych;
• powolne gojenie się ran;
• ropienie zadrapań itp.

Na szczególną uwagę zasługują wrodzone formy niedokrwistości aplastycznej, które posiadają pewne cechy, które pozwalają podejrzewać tę chorobę we wczesnym wieku iw miarę możliwości wpływać na jej przebieg.

Anemia Fanconiego

Rzadka, ciężka wrodzona niedokrwistość aplastyczna rozpoznawana w wieku od 4 do 10 lat. Wpływa na płeć męską i żeńską z równą częstotliwością. Rozwija się ze względu na dużą podatność DNA komórek organizmu, aw szczególności szpiku kostnego, na różnego rodzaju mutacje. Klinicznie objawia się trzema powyższymi zespołami. Nasilenie objawów choroby ma charakter falowy z okresami remisji i zaostrzeń. Istnieje wysokie ryzyko rozwoju złośliwych procesów nowotworowych.

Do 80% pacjentów rodzi się z następującymi anomaliami ciała:

• Z układu mięśniowo-szkieletowego - dodatkowe, brakujące lub zrośnięte palce, niedorozwój lub brak łopatek, niedomknięcie podniebienia twardego ( rozszczep podniebienia, rozszczep wargi), brak małżowin usznych, deformacja chrząstki nosa, dodatkowe kręgi, skolioza itp.
• Od strony układu nerwowego - małomózgowie lub bezmózgowie, makrocefalia, przepukliny kręgosłupa, ślepota, głuchota, miastenia, parapareza i tetrapareza, upośledzenie umysłowe.
• Z układu moczowo-płciowego - niedorozwój lub brak nerek, nerki dodatkowe, zespół policystycznych nerek, nerka w kształcie litery S, nerka podkowiasta ( połączenie jednego z biegunów) ektopia moczowodów, wytrzeszcz ( wywinięcie) pęcherz moczowy, agenezja ( brak rozwoju) macica, macica dwurożna, całkowite zakażenie błony dziewiczej, anorchia ( brak jąder), agenezja cewki moczowej i prącia itp.
• Od strony układu sercowo-naczyniowego - niedrożność otworu owalnego i przegrody międzyprzedsionkowej, otwarty przewód tętniczy, zwężenie zastawki aortalnej na różnych poziomach, inwersja głównych naczyń serca itp.
• Z układu pokarmowego - zwężenie i tętniak jelita, uchyłkowatość, atrezja jelit ( ślepo kończące się jelito), przetok oskrzelowo-przełykowych na różnych poziomach.

75% pacjentów ma skórę typu cafe-au-lait. Istnieją również bielactwo - obszary skóry o zwiększonej lub zmniejszonej pigmentacji. Jedynym sposobem na utrzymanie pacjenta przy życiu jest przetoczenie brakujących składników krwi. Z tego powodu po 4-5 latach choroby skóra pacjentów nabiera szarawego zabarwienia z powodu nadmiaru żelaza podczas niszczenia czerwonych krwinek. W przypadkach, gdy wady wrodzone są nie do pogodzenia z życiem, jako leczenie dopuszcza się przeszczep szpiku kostnego. Rokowanie w tej chorobie jest jednak złe. Większość pacjentów umiera średnio w wieku 7 lat.

Anemia Diamonda-Blackfana

Ten typ niedokrwistości jest uważany za częściowo plastyczny, ponieważ objawia się zahamowaniem wyłącznie kiełkowania erytrocytów szpiku kostnego bez udziału kiełków leukocytów i płytek krwi. Choroba jest rodzinna i może wystąpić, jeśli przynajmniej jedno z rodziców jest na nią chore. Ponieważ choroba jest autosomalna dominująca, prawdopodobieństwo wystąpienia waha się między 50 a 100%, w zależności od kombinacji genów rodzicielskich.

Bezpośrednią przyczyną choroby jest niska wrażliwość komórek szpiku kostnego na erytropoetynę. Klinicznie obserwuje się jedynie zespół anemiczny. Stwierdzono duże prawdopodobieństwo zachorowania na ostrą białaczkę. W większości przypadków oznacza się przeciwciała przeciwko erytrokariocytom, dlatego często skuteczne jest leczenie immunosupresyjne. Opiekę wspomagającą zapewniają regularne transfuzje krwinek czerwonych.

Rozpoznanie niedokrwistości aplastycznej

Obraz kliniczny choroby może w dużej mierze naprowadzić lekarza w kierunku niedokrwistości, jednak rozpoznanie musi zostać potwierdzone lub obalone za pomocą badań laboratoryjnych i badań paraklinicznych.

Najcenniejszymi badaniami dodatkowymi są:

• ogólna analiza krwi ( ZAK);
• chemia krwi ( CZOŁG);
• nakłucie mostka;
• trepanobiopsja.

Ogólna analiza krwi

Dane z morfologii krwi w niedokrwistości aplastycznej przemawiają za pancytopenią ( zmniejszenie liczby wszystkich trzech typów komórek szpiku kostnego). Spadek liczby leukocytów obserwuje się głównie z powodu zmniejszenia liczby granulocytów ( neutrofile, eozynofile i bazofile). Zatem procent limfocytów i monocytów w formule leukocytów wzrasta względnie. W różnych stadiach choroby można w pewnym stopniu wykryć objawy zapalne.

Orientacyjnymi wskaźnikami KLA w niedokrwistości aplastycznej są:

• Hemoglobina ( Hbr) – mniej niż 110 g/l ( norma 120 – 160 g/l). Zmniejszenie z powodu zmniejszenia liczby czerwonych krwinek.
• Czerwone krwinki- 0,7 - 2,5 x 10 12 \l ( norma 3,7 x 10 12 \l). Zmniejszenie liczby dojrzałych erytrocytów.
• Retikulocyty- mniej niż 0,2% ( norma 0,3 - 2,0%). Zmniejszenie liczby młodych form erytrocytów.
• indeks kolorów – 0,85 – 1,05 (norma 0,85 - 1,05) wskazuje na normochromiczny charakter niedokrwistości ( zawartość hemoglobiny w erytrocytach mieści się w normie).
• hematokryt ( godz) – mniej niż 30 ( norma to 35 - 42 dla kobiet i 40 - 46 dla mężczyzn). Stosunek składu komórkowego krwi do jej części płynnej. Wyraźnie zmniejsza się udział komórek we krwi obwodowej.
• płytki krwi- mniej niż 35 ppm lub 100 x 10 9 l. Zmniejszona liczba płytek krwi.
• Leukocyty- 0,5 - 2,5 x 10 9 \l ( norma 4 - 9 x 10 9 \ l). Ciężka leukopenia spowodowana zmniejszeniem liczby granulocytów ( neutrofile, eozynofile i bazofile).
• ukłuć neutrofile – 0 – 2% (norma poniżej 6%). Zmniejszona produkcja młodych form leukocytów.
• segmentowane neutrofile – 0 – 40% (norma 47 - 72%). Zmniejszenie liczby dojrzałych form neutrofili.
• mielocyty – 0 – 2% (normalnie nieobecny). W warunkach granulocytopenii i warstwowania infekcji bakteryjnej obserwuje się wyraźniejsze niż zwykle przesunięcie formuły leukocytów w lewo z pojawieniem się komórek prekursorowych leukopoezy.
• eozynofile – 0 – 1% (norma 1 - 5%). Zmniejszenie liczby eozynofili.
• Bazofile – 0% (norma 0 – 1%). Pojedynczy lub całkowity brak bazofilów.
• Limfocyty– ponad 40% ( norma 19 - 37%). Liczbowa liczba limfocytów pozostaje prawidłowa. Ze względu na spadek frakcji granulocytów obserwuje się względną limfocytozę ( wzrost udziału limfocytów we krwi). Niezwykle wyraźną limfocytozę można zaobserwować przy warstwowaniu infekcji wirusowych.
• Monocyty– ponad 8% ( norma 6 - 8%). Liczba monocytów pozostaje niezmieniona i mieści się w granicach normy. monocytoza ( wzrost udziału monocytów we krwi) tłumaczy się spadkiem udziału granulocytów w formule leukocytów.
• Szybkość sedymentacji erytrocytów– powyżej 15 – 20 mm/godz. ( norma wynosi do 10 mm / godzinę u mężczyzn i do 15 mm / godzinę u kobiet). Wskaźnik ten odzwierciedla nasilenie reakcji zapalnej w organizmie.
• anizocytoza- obecność krwinek czerwonych o różnej wielkości we krwi.
• Poikilocytoza- obecność we krwi erytrocytów o różnych kształtach.

Chemia krwi

Niektóre rodzaje biochemicznych badań krwi mogą skupić uwagę lekarza na nieprawidłowościach w organizmie, które pośrednio pasują do trzech wymienionych powyżej zespołów anemicznych.

Orientacyjnymi wskaźnikami LHC w niedokrwistości aplastycznej są:

• Żelazo w surowicy więcej niż 30 µmol/l ( norma 9 - 30 µmol/l). Wzrost stężenia żelaza w surowicy z powodu częstych transfuzji krwi. Wysokie ryzyko rozwoju hemochromatozy.
• Erytropoetyna więcej niż 30 j.m./l ( norma to 8 – 30 IU/l u kobiet i 9 – 28 IU/l u mężczyzn). Wzrost erytropoetyny występuje z dwóch powodów. Po pierwsze, nie jest zużywany przez komórki zarodka erytrocytów. Po drugie, jego synteza wzrasta kompensacyjnie w odpowiedzi na anemię.
• HBs-AG i immunoglobuliny anty-HBcor G są dodatnie ( normalny - negatywny). Ta analiza wskazuje na obecność wirusowego zapalenia wątroby typu B. W niektórych przypadkach wirus ten wywołuje rozwój reakcji autoimmunologicznej przeciwko komórkom szpiku kostnego.
• Białko C-reaktywne– więcej niż 10 – 15 mg/l ( norma 0 - 5 mg / l). Jest wykrywany podczas reakcji zapalnej na tle osłabionego układu odpornościowego.
• Test tymolowy– więcej niż 4 ( norma 0 - 4). Ujawnia oznaki stanu zapalnego w osłabionej odporności.

Przebicie mostka

Ten rodzaj badania służy do wizualizacji komórek szpiku kostnego i ich odsetka. Nakłucie wykonuje się w gabinecie zabiegowym przy użyciu sterylnych narzędzi i środków przeciwbólowych, głównie wziewnych. Miejsce nakłucia traktuje się naprzemiennie kilkoma roztworami antyseptycznymi. Pacjent leży w pozycji leżącej. Do nakłuć stosuje się specjalne szerokie igły z ogranicznikiem głębokości wkłucia. Strzykawka i tłok muszą zapewniać wystarczającą kompresję, dlatego lepiej jest używać szklanych strzykawek z żelaznym tłokiem. Klasycznie nakłucie wykonuje się w trzonie mostka na wysokości 2-3 żeber powolnymi ruchami obrotowymi aż do poczucia niewydolności. Ostra perforacja zwiększa ryzyko wyślizgnięcia się igły z mostka i zranienia narządów jamy klatki piersiowej. Po wyczuciu awarii igłę mocuje się jedną ręką, a drugą ręką ciągnie pręt strzykawki. Punkt jest pobierany do znaku 0,3 - 0,5 mm, po czym igła jest usuwana, a otwór jest uszczelniany taśmą klejącą. W przypadku braku nakłucia w miejscu nakłucia nakłucie powtarza się kilka centymetrów niżej. Po nakłuciu pacjent powinien pozostać w pozycji poziomej pod nadzorem personelu medycznego przez kolejne 30 minut.

Po wyjęciu strzykawki opróżnia się ją na kilka szkiełek, z których następnie wykonuje się 10-15 rozmazów. Rozmazy są utrwalane, barwione i badane zgodnie z odpowiednimi technikami. Wynik badania nazywany jest mielogramem. Mielogram odzwierciedla rzeczywisty i względny skład komórkowy szpiku kostnego.

W przypadku niedokrwistości aplastycznej mielogram będzie słaby, liczba elementów komórkowych jest znacznie zmniejszona. Komórki kambium serii erytrocytów i leukocytów są pojedyncze lub nieobecne. Megakarioblasty są nieobecne. W rzadkich przypadkach podczas nakłucia spotyka się zgrupowane ogniska wzmożonej proliferacji komórek jako kompensacyjna odpowiedź zdrowego szpiku kostnego na anemię. Taki mielogram może być mylący, ponieważ wskazywałby na brak niedokrwistości aplastycznej, a zatem byłby fałszywie ujemny.

Trepanobiopsja

Trepanobiopsja to metoda pobrania fragmentu szpiku kostnego z płata biodrowego pacjenta. Zaletą tej procedury nad nakłuciem mostka jest to, że można pobrać więcej materiału przy zachowaniu jego struktury. Większa ilość materiału zmniejsza prawdopodobieństwo fałszywie ujemnego wyniku niedokrwistości aplastycznej, a badanie struktury szpiku kostnego pozwala, oprócz badania cytologicznego ( mielogramy) w celu przeprowadzenia badania histologicznego.

Podczas trepanobiopsji pacjent leży na plecach. Igły do ​​tej procedury są podobne do igieł do nakłucia mostka, ale mają większy rozmiar. Znieczulenie i technika pobierania materiału są identyczne jak opisane powyżej. Wyniki trepanobiopsji powtarzają wyniki punkcji mostka. Ponadto stwierdza się wzrost udziału procentowego zrębu w stosunku do komórek krwiotwórczych oraz wzrost udziału szpiku kostnego nieaktywnego żółto w stosunku do czerwieni czynnej.

Za pomocą badania krwi i wyników trepanobiopsji można określić stopień nasilenia niedokrwistości aplastycznej.

Niedokrwistość aplastyczna o umiarkowanym nasileniu jest określana przez następujące wskaźniki:

• granulocyty poniżej 2,0 x 109/l;
• płytki krwi poniżej 100 x 109/l;
• retikulocyty mniej niż 2 - 3%;
• Hipoplazja szpiku kostnego w biopsji trepanowej.

Niedokrwistość aplastyczna o ciężkim stopniu jest określana przez następujące wskaźniki:

• granulocyty poniżej 0,5 x 109/l;
• płytki krwi poniżej 20 x 109/l;
• retikulocyty poniżej 1%;

Niedokrwistość aplastyczna o wyjątkowo ciężkim stopniu jest określana przez następujące wskaźniki:

• granulocyty poniżej 0,2 x 109/l;
• płytki krwi są pojedyncze lub nieobecne;
• retikulocyty są pojedyncze lub nieobecne;
• aplazja szpiku kostnego w trepanobiopsji.

Leczenie niedokrwistości aplastycznej lekami

Leczenie niedokrwistości aplastycznej jest złożonym i złożonym procesem. W początkowej fazie choroby stosuje się różne kursy terapii hormonami glukokortykoidowymi i cytostatykami w celu zmniejszenia reaktywności immunologicznej organizmu. W większości przypadków takie podejście daje tymczasowe pozytywne wyniki, ponieważ mechanizm rozwoju niedokrwistości aplastycznej jest w dużej mierze związany z reakcjami autoimmunologicznymi.

Leki są integralną częścią leczenia niedokrwistości aplastycznej. Trzy najczęściej stosowane leki to leki immunosupresyjne ( ), cytostatyki ( cyklofosfamid, 6-merkaptopuril, cyklosporyna A, metotreksat, imuran itp.) i antybiotyki ( cefalosporyny, makrolidy, azalidy, chlorchinolony itp.). Rzadziej można stosować leki korygujące ciśnienie krwi, zaburzenia perystaltyki mikroflory jelitowej, preparaty enzymatyczne itp.

Leki immunosupresyjne mogą być stosowane w monoterapii tylko w początkowej fazie choroby iw trakcie diagnostyki. Cytostatyki w niedokrwistości aplastycznej można stosować w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi. Ponadto ich ważnym celem jest oczyszczenie koncentratu komórek macierzystych z zanieczyszczeń komórek nowotworowych. Antybiotyki są stosowane we wszystkich stadiach choroby w leczeniu współistniejących powikłań infekcyjnych, które występują na tle osłabionej lub nawet braku odporności.

Operacja niedokrwistości aplastycznej

W miarę postępu pancytopenii pojawia się konieczność przeszczepienia szpiku kostnego – jedynego radykalnego sposobu wyleczenia anemii aplastycznej. Problem polega na tym, że przeszczep wymaga dawcy, który zapewni kompozycję antygenową kompatybilną lub przynajmniej częściowo kompatybilną ze szpikiem kostnym biorcy. Znalezienie dawcy może zająć dużo czasu, którego w większości przypadków pacjent nie ma. W takich przypadkach pacjentowi przetacza się krew pełną dawcy lub jej składniki w celu utrzymania wyrównanego stanu zdrowia.

W tej sekcji należy zaznaczyć, że operacja jako taka jest wykonywana tylko u dawcy szpiku kostnego. Biorca nie jest operowany. W ciągu kilkudziesięciu lat od pierwszego przeszczepu szpiku kostnego w 1968 roku badano różne metody wprowadzania komórek macierzystych do organizmu pacjenta. Spośród wszystkich metod najskuteczniejsze okazało się ich podanie dożylne. Z tego powodu w przyszłości operacja anemii aplastycznej będzie nazywana przeszczepem komórek macierzystych.

Istnieją następujące rodzaje przeszczepów komórek macierzystych:

• allogeniczny przeszczep szpiku kostnego;
• allogeniczny przeszczep komórek macierzystych krwi obwodowej;
• autologiczny przeszczep krwi pępowinowej;
• autologiczny przeszczep szpiku kostnego;
• autologiczny przeszczep komórek macierzystych krwi obwodowej;
• Syngeniczny przeszczep szpiku kostnego.

Allogeniczny przeszczep szpiku kostnego

Ten rodzaj leczenia polega na pobraniu szpiku kostnego dawcy i przeszczepieniu go choremu biorcy. Wdrożenie tej procedury jest złożonym technicznie procesem i wiąże się z przestrzeganiem pewnych zasad.

Przede wszystkim dawca musi być zgodny z organizmem biorcy pod względem trzech antygenów w dwóch kompleksach zgodności tkankowej HLA. W rezultacie oczekuje się pełnego podobieństwa dawcy i biorcy dla 6 antygenów. Minimalny próg, przy którym można wykonać przeszczep, to zgodność 4 z 6 antygenów, jednak w tym przypadku ryzyko wystąpienia różnego rodzaju powikłań wzrasta kilkukrotnie. Według przybliżonych szacunków tylko w 30% przypadków wśród najbliższych krewnych pacjenta znajdują się dawcy, którzy są w pełni zgodni dla wszystkich 6 antygenów. Nie ma znaczenia wiek ani płeć dawcy. Najmłodszym dawcą na świecie było czteromiesięczne niemowlę o wadze 3,6 kg.

Operacja pobrania szpiku kostnego jest modyfikacją trepanobiopsji z pewnymi zmianami. Przede wszystkim ta interwencja jest znacznie bardziej bolesna, dlatego stosowanie znieczulenia ogólnego lub zewnątrzoponowego jest obowiązkowe. Zastosowane igły mają dużą średnicę. Nakłucie wykonuje się od 10 do 20 razy w grzebieniu każdego kości biodrowej. Ilość pobieranego materiału jest znacznie większa i wynosi 10-15 ml na kilogram masy ciała dawcy. Tak więc od dawcy ważącego 70 kg zostanie pobrana ilość szpiku równa 700 - 1050 ml. Powikłania po takim zabiegu rozwijają się w mniej niż 1% przypadków. Zdecydowana większość powikłań związana jest ze znieczuleniem i ostrą niewydolnością serca z masywną utratą krwi.

Następnie powstały szpik kostny jest powoli przetaczany do organizmu biorcy za pomocą dostępu dożylnego. Jednak takie przypadki są dość rzadkie, a częściej szpik kostny pozyskiwany jest ze specjalnych banków materiałów biologicznych. Banki te są uzupełniane przez darczyńców z całego świata. Do tej pory na całym świecie istnieje ponad 50 krajowych banków przechowywania materiałów biologicznych i ponad 4 miliony dawców. Po wyizolowaniu szpiku kostnego musi on być przechowywany przez długi czas. Aby to zrobić, umieszcza się go w specjalnym roztworze, który nie tworzy kryształków lodu podczas zamrażania i rozmrażania. Szybkość chłodzenia wynosi 3 stopnie na minutę. W temperaturze -85 stopni komórki macierzyste są przechowywane przez 6 miesięcy. W temperaturze -196 stopni komórki macierzyste są przechowywane przez dziesięciolecia. W razie potrzeby komórki macierzyste rozmraża się w temperaturze 44-45 stopni.

Przed wprowadzeniem zawiesiny komórek macierzystych są one traktowane cytostatykami w celu zniszczenia domieszki komórek nowotworowych. Przez długi czas po przeszczepie pacjent musi otrzymywać intensywną terapię immunosupresyjną, aby zapobiec odrzuceniu przeszczepu i innym niepożądanym reakcjom immunologicznym.

Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych krwi obwodowej

Pomimo faktu, że powyższa operacja jest najpowszechniejszą metodą pozyskiwania komórek macierzystych z organizmu dawcy, w ostatnich latach aktywnie badana jest metoda pozyskiwania komórek macierzystych z krwi obwodowej. Jej istota polega na separacji określonych typów komórek za pomocą zjawiska fizycznego zwanego leukaferezą, a następnie filtracji krwi w specjalnych separatorach komórkowych. W tym przypadku źródłem komórek macierzystych jest oddana krew. Po ekstrakcji zostaje wzbogacony rekombinowanymi czynnikami wzrostu, co prowadzi do przyspieszenia tempa podziału komórek macierzystych i zwiększenia ich liczby.

Ta metoda ma szereg zalet. Po pierwsze, jego skutki uboczne są takie same jak w przypadku konwencjonalnego krwiodawstwa. Po drugie, nie cierpi szpik kostny dawcy, który powinien zostać przywrócony podczas operacji przez co najmniej sześć miesięcy. Po trzecie, po przeszczepie uzyskanych w ten sposób komórek macierzystych prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych reakcji immunologicznych jest mniejsze.

Autologiczny przeszczep krwi pępowinowej

W niektórych szpitalach położniczych w ostatnich latach stało się możliwe przechowywanie krwi pępowinowej pobranej z łożyska bezpośrednio po porodzie i zawiązanie pępowiny dziecka. Taka krew jest niezwykle bogata w komórki macierzyste. Krew pępowinowa jest konserwowana w sposób opisany powyżej i przechowywana przez wiele lat w bankach materiału biologicznego. Krew jest przechowywana na wypadek wystąpienia u gospodarza chorób krwi w przyszłości, w tym anemii aplastycznej. Komórki macierzyste uzyskane z takiej krwi nie powodują odrzucenia przeszczepu i są łatwo dostępne. Wadą takich usług jest jedynie wysoki koszt, gdyż utrzymanie komórki w takim banku jest dziś możliwe tylko dla osób o dochodach znacznie wyższych od przeciętnego.

Autologiczny przeszczep szpiku kostnego

Metoda ta polega na pobraniu szpiku kostnego od pacjenta przed chorobą krwi lub w momencie całkowitej remisji klinicznej w celu jego dalszego wykorzystania w razie potrzeby. Szpik kostny jest przechowywany w podobny sposób. Konflikt niezgodności między komórkami macierzystymi dawcy i biorcy jest wykluczony, ponieważ dawca i biorca to ta sama osoba.

Autologiczny przeszczep komórek macierzystych krwi obwodowej

W przypadku tego rodzaju przeszczepu pacjentowi przeszczepia się komórki macierzyste pobrane z jego własnej krwi przed rozwojem choroby krwi. Wykluczony jest również konflikt niezgodności antygenowej.

Syngeniczny przeszczep szpiku kostnego

Przeszczep komórek macierzystych jest wykonywany od dawcy, który jest homozygotą (tzw. identyczny) bliźniak pacjentki. Antygeny na powierzchni komórek ich organizmów są identyczne, więc taki przeszczep nie wywoła reakcji odrzucenia i jest utożsamiany z przeszczepem autologicznym.

Po przeszczepie komórek macierzystych pacjent musi znajdować się pod czujnym nadzorem personelu medycznego. Aktywna terapia immunosupresyjna jest obowiązkowa. Niska odporność pacjenta implikuje przebywanie na specjalistycznych oddziałach sterylnych z zamkniętym systemem wentylacji, filtrami bakteryjnymi itp. Przed wejściem na oddział personel medyczny musi być ubrany w sterylne kombinezony i przejść przez pomieszczenie kontroli sanitarnej.

Powikłania przeszczepu szpiku kostnego

Powikłania przeszczepu szpiku kostnego dzielą się na następujące grupy:

• powikłania infekcyjne;
• reakcja przeszczep przeciw gospodarzowi;
• reakcja odrzucenia przeszczepu;
• niewydolność ważnych narządów.

Powikłania zakaźne

Rozwój tego rodzaju powikłań jest typowy zarówno dla dawcy szpiku, jak i dla pacjenta, któremu jest on przeszczepiany. Ropienie rany pooperacyjnej u dawców rozwija się dość rzadko ze względu na mały rozmiar otworów po nakłuciu. Jeśli jednak dostaną się do nich bakterie beztlenowe, istnieje ryzyko rozwoju ciężkiego wtórnego zapalenia kości i szpiku. Powikłania infekcyjne u biorcy szpiku kostnego występują w wyniku intensywnej immunosupresji, którą przeprowadza się w celu pomyślnego wszczepienia komórek macierzystych. Na tle spadku odporności łączą się różne infekcje bakteryjne, które należy leczyć dużymi dawkami antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi

Istota tego powikłania polega na konflikcie komórek odpornościowych organizmu gospodarza z nowo powstałymi komórkami odpornościowymi komórek macierzystych dawcy. Jednocześnie limfocyty dawcy wykazują wyraźną agresję w stosunku do limfocytów gospodarza. Klinicznie objawia się to obfitą wysypką, pęcherzami skórnymi, owrzodzeniami, dysfunkcjami przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego itp.

Powikłanie to rozwija się wyłącznie podczas przeszczepiania szpiku kostnego lub komórek macierzystych od dawcy allogenicznego. Podczas przeszczepiania własnych, wcześniej zamrożonych komórek macierzystych to powikłanie nie rozwija się. Powikłanie to występuje, gdy szpik kostny dawcy i biorcy jest w pełni zgodny pod względem wszystkich 6 antygenów w 30% przypadków. Przy częściowej kompatybilności ryzyko takiej komplikacji wzrasta do 80%. Aby zapobiec tej patologicznej reakcji, stosuje się cytostatyki. Najczęstszym lekiem z wyboru jest cyklosporyna A w połączeniu z jednym z następujących leków – metotreksatem, imuranem lub glikokortykosteroidami ( deksametazon, metyloprednizolon itp.)

odrzucenie przeszczepu

Ta komplikacja rozwija się, gdy układ odpornościowy gospodarza identyfikuje komórki macierzyste dawcy jako zagrożenie i stara się je zniszczyć. Jest to typowe dla przeszczepu komórek macierzystych dawcy. Podczas przeszczepiania własnych komórek takie powikłanie jest wykluczone. U pacjentów z niedokrwistością aplastyczną odrzucenie przeszczepu rozwija się w 20% przypadków, czyli u co piątego pacjenta. Jeśli podejrzewa się ten proces, oprócz kortykosteroidów przepisuje się rekombinowane czynniki wzrostu, które zwiększają szybkość fuzji tkanek.

Niewydolność ważnych narządów

Przeszczep szpiku kostnego jest trudnym sprawdzianem dla wszystkich narządów i układów organizmu. Wysokie dawki leków, w szczególności cytostatyków, działają wyniszczająco na tkanki wątroby, nerek, gruczołów dokrewnych itp. Wyczerpanie rezerw ochronnych narządów powoduje zatrzymanie ich funkcjonowania. Najczęściej obserwowany rozwój ostrej niewydolności wątroby i niewydolności nerek. Dramat tego powikłania polega na tym, że w większości przypadków jedyną metodą leczenia jest przeszczepianie dotkniętych chorobą narządów od dawców. Ale z uwagi na fakt, że przyczyna niewydolności narządu nie została wyeliminowana, nie można przeszczepić zdrowego narządu, ponieważ w krótkim czasie ulegnie on uszkodzeniu w ten sam sposób.

Rokowanie w przypadku niedokrwistości aplastycznej

Rokowanie w przypadku niedokrwistości aplastycznej w dużej mierze zależy od czasu wykrycia choroby. Dzięki wczesnemu wykryciu istnieje możliwość bardziej aktywnej interwencji w trakcie choroby. Późne wykrycie zmniejsza szanse na wyleczenie.

Wrodzona niedokrwistość aplastyczna Fanconi w większości przypadków jest niezwykle trudna do leczenia, ponieważ szpik kostny nigdy nie był zdrowy, a zatem bardzo trudno jest go wyleczyć. Obecność wrodzonych wad rozwojowych znacznie ogranicza wskazania do przeszczepienia szpiku kostnego u takich pacjentów. W większości przypadków pacjenci umierają w dzieciństwie z powodu wad rozwojowych lub powikłań infekcyjnych.

Nabyte niedokrwistości aplastyczne mają korzystniejsze rokowanie, ponieważ w niektórych przypadkach są odwracalne po ustaniu działania czynnika uszkadzającego szpik kostny.

Stosowanie metod konserwacji krwi pępowinowej, komórek macierzystych szpiku kostnego oraz krwi obwodowej zwiększa szanse pełnego wyzdrowienia nawet o 75 - 80%.

Niedokrwistość aplastyczna jest częściej nabytą ostrą, podostrą lub przewlekłą chorobą układu krwionośnego, która opiera się na naruszeniu funkcji krwiotwórczej szpiku kostnego, a mianowicie gwałtownym spadku jego zdolności do wytwarzania krwinek. Ta poważna choroba, prowadząca nawet do śmierci, na szczęście jest rzadka. Prawdopodobieństwo zachorowania u mężczyzn i kobiet jest mniej więcej takie samo.

Przyczyny niedokrwistości aplastycznej

Pod wpływem promieniowania jonizującego może rozwinąć się niedokrwistość aplastyczna.

Niestety, czynniki etiologiczne rozwoju niedokrwistości aplastycznej w naszych czasach są całkowicie nieznane. Uważa się, że mogą to być:

• regularny długotrwały kontakt z niektórymi chemikaliami (benzen i jego pochodne, insektycydy itp.);
• promieniowanie jonizujące;
• toksyczne działanie niektórych leków na szpik kostny (na przykład butadion, indometacyna, niektóre antybiotyki - lewomecytyna, karbenicylina, pochodne fenotiazyny - aminazyna, diprozyna, etmozyna itp.);
• nadużywanie alkoholu;
• niektóre choroby zakaźne (CMV);
• genetyczne predyspozycje.

Jeśli nie można ustalić związku z przyczynami wskazanymi powyżej, niedokrwistość aplastyczna jest uważana za idiopatyczną.

Mechanizm rozwoju niedokrwistości aplastycznej

Jak wiadomo, hematopoezę zapewnia specjalna grupa komórek - hematopoetyczne komórki macierzyste. Mają zdolność namnażania się i różnicowania w różne kiełki krwiotwórcze, z których następnie powstają dojrzałe komórki krwi - erytrocyty, płytki krwi, leukocyty i inne. Pod wpływem wielu czynników zewnętrznych lub wewnętrznych możliwe są następujące mechanizmy rozwoju choroby:

• zmniejsza się liczba hematopoetycznych komórek macierzystych w szpiku kostnym;
• funkcja komórek macierzystych jest zaburzona, w wyniku czego nie powstają dojrzałe krwinki.

Uszkodzenie komórek macierzystych w tej chorobie potwierdza skuteczność przeszczepu szpiku od sióstr lub braci zgodnych w układzie HLA lub od bliźniąt jednojajowych. Przeszczepiony szpik kostny od bliźniaka jednojajowego nie zakorzenia się w ciele biorcy, chyba że ten ostatni otrzymał wcześniej kurs leków obniżających układ odpornościowy. Fakt ten potwierdza immunologiczny charakter niedokrwistości aplastycznej.

Oznaki choroby

Objawy kliniczne niedokrwistości aplastycznej są bardzo typowe. Choroba zwykle zaczyna się ostro. Istnieją 3 charakterystyczne zespoły, które wskazują na zahamowanie jednego lub drugiego kiełków krwiotwórczych:

• anemia (jest oznaką naruszenia tworzenia się czerwonych krwinek; pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, letarg, senność, drażliwość, zmęczenie, słaby sen i apetyt, zawroty głowy, szum w uszach, kołatanie serca, bladość skóry);
• krwotoczne (objaw zmniejszonej liczby płytek krwi; punktowe krwotoki (wybroczyny) i krwiaki na skórze, częste krwawienia z nosa i dziąseł, obfite miesiączki u kobiet, obecność krwi w moczu, przedłużające się krwawienia nawet przy najmniejszych skaleczeniach, itp.);
• zespół leukocytopenii (objaw zmniejszonej zawartości leukocytów we krwi, w szczególności neutrofili; częste choroby zakaźne, które występują przez długi czas i z powikłaniami, na pierwszy rzut oka przewlekłe ogniska infekcji na skórze, w płucach i innych narządach nieuzasadniony wzrost temperatury ciała).

Podczas osłuchiwania (słuchania) serca lekarz określi obecność hałasu, przy badaniu palpacyjnym (palpacyjnym) i perkusyjnym (stukanie) brzucha - wzrost i / lub. Choroba przebiega różnie: w niektórych przypadkach postępuje szybko, prowadząc do śmierci w ciągu kilku miesięcy, a nawet tygodni, w innych trwa długo, z naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji.

Rozpoznanie niedokrwistości aplastycznej

Najczęstsze ogólne badanie krwi pomoże zidentyfikować chorobę.

Wyniki najprostszego badania - ogólnego badania krwi, w którym gwałtownie wzrośnie liczba krwinek - erytrocytów i hemoglobiny, leukocytów, płytek krwi i ESR, pomogą podejrzewać tę chorobę. Stopień obniżenia zawartości niektórych pierwiastków we krwi jest różny u różnych pacjentów. Zmiany mogą współistnieć w izolacji lub równolegle. Może występować przewaga liczby jednej klasy komórek nad inną. Aby potwierdzić diagnozę konieczna jest biopsja szpiku kostnego: specjalną igłą przekłuwa się mostek lub biodro, wnika do szpiku kostnego i pobiera jego część do badania. Mikroskopowo w niedokrwistości aplastycznej określa się przewagę komórek tkanki tłuszczowej w szpiku kostnym, w których występują niewielkie wtrącenia pojedynczych wysepek komórek krwiotwórczych. Na podstawie danych z ogólnego badania krwi i wyników mielogramu eksperci zaproponowali kryteria rozpoznania ciężkiej postaci niedokrwistości aplastycznej:

• we krwi obwodowej - liczba neutrofilów jest mniejsza niż 0,5 * 10 9 / l, płytki krwi - mniej niż 20 * 10 9 / l, retikulocyty - mniej niż 20 * 10 9 / l;
• w szpiku kostnym – zawartość komórek mieloidalnych jest mniejsza niż 25%.

Leczenie niedokrwistości aplastycznej

Leczenie tej choroby obejmuje 3 elementy: etiologiczny, patogenetyczny i objawowy. Jeśli znane są przyczyny, które mogły wywołać anemię (na przykład długotrwały kontakt z insektycydami), konieczne jest ich jak najszybsze wyeliminowanie – jest bardzo prawdopodobne, że wtedy nastąpi normalizacja funkcji krwiotwórczych. Ponieważ niedokrwistość, która jest obowiązkowym objawem choroby, prowadzi do poważnych zaburzeń mikrokrążenia w narządach i tkankach oraz do ich niedotlenienia, należy dążyć do normalizacji tego związku: pacjentowi przetacza się krwinki czerwone, dążąc jednocześnie do wartość hemoglobiny 80 g / l. Krwawienie jest główną przyczyną śmierci osób z niedokrwistością aplastyczną. Aby wyeliminować, pacjentowi należy przepisać koncentraty płytek krwi - masę skrzepliny. Ponadto, aby nie prowokować krwawień, nie zaleca się pacjentom aktywności fizycznej, zabroniona jest aspiryna i inne leki przeciwzapalne, a kobiety powinny przyjmować leki hamujące (tłumiące) owulację.

Zmniejszona liczba leukocytów i neutrofili - leukopenia i neutropenia - to trzeci hematologiczny objaw niedokrwistości aplastycznej. Niemożliwe jest skorygowanie poziomu tych pierwiastków we krwi przez transfuzję zawiesiny leukocytów, ponieważ krążą one w organizmie tylko przez kilka godzin, a następnie umierają. W tej sytuacji na pierwszy plan wysuwają się środki zapobiegawcze i terminowe leczenie chorób zakaźnych. W tym celu można przepisać leki przeciwbakteryjne (norfloksacyna), przeciwwirusowe (acyklowir) i przeciwgrzybicze (flukonazol). Jeśli na tle tej terapii temperatura ciała pacjenta nie normalizuje się, zaleca się leki stymulujące hematopoezę. W przypadku braku działania tego leku, pacjentowi można przepisać infuzje granulocytów. W celu przywrócenia funkcji hematopoetycznej szpiku kostnego stosuje się kilka grup leków.

1. Kortykosteroidy lub hormony steroidowe. Mogą być przepisywane tylko w połączeniu z innymi lekami, nie są stosowane samodzielnie, ponieważ ryzyko powikłań zakaźnych wzrasta na tle ich stosowania.
2. Androgeny. Szeroko stosowany w leczeniu niedokrwistości aplastycznej. Działanie tych leków zależy od ciężkości choroby. Aby osiągnąć pozytywny wynik, wymagane jest długotrwałe, nieprzerwane przyjmowanie androgenów – przez kilka miesięcy i lat. W wyniku ich przyjmowania zmniejsza się częstość przetaczania krwi i poprawia się jakość życia pacjentów. Skutki uboczne to wirylizacja (pojawienie się cech męskich (owłosienie, chropowaty głos) u kobiet).
3. Cytokiny (CSF-GM). Stosowanie tych leków może częściowo skorygować cytopenię tylko wtedy, gdy nie dochodzi do utraty resztkowej funkcji krwiotwórczej (tj. szpik kostny pracuje, ale bardzo słabo). Większy wpływ cytokin obserwuje się po przeszczepie szpiku kostnego i stosowaniu leków obniżających odporność.
4. Leki immunosupresyjne (leki osłabiające układ odpornościowy: cyklofosfamid, cyklosporyna itp.). Stosowanie tych leków czasami prowadzi nawet do całkowitego przywrócenia funkcji hematopoezy.

Najskuteczniejszym sposobem leczenia idiopatycznej niedokrwistości aplastycznej jest BMT – przeszczep szpiku kostnego. Idealną opcją jest szpik kostny bliźniaka jednojajowego pacjenta. W tym przypadku wskaźnik przeżycia wynosi około 80-86%. Im młodszy odbiorca, tym większe jego szanse na 5-letnie przeżycie po BMT. Jednak nawet po całkowitym przywróceniu funkcji krwiotwórczej możliwy jest nawrót choroby po 5 latach.

Prognoza

Rokowanie niedokrwistości aplastycznej zależy od wielu czynników, z których głównymi są:

• stopień zahamowania funkcji krwiotwórczej szpiku kostnego;
• wiek pacjenta;
• charakter i tolerancję leczenia przez pacjentów.

U osób poniżej 30 roku życia rokowanie jest korzystniejsze, ale w przypadku ciężkich i superciężkich postaci choroby jest bardziej pesymistyczne. Jeśli pacjent otrzymuje tylko leczenie objawowe, prawdopodobieństwo przeżycia 1 roku wynosi tylko 10%. Dzięki zastosowaniu terapii patogenetycznej, a zwłaszcza BMT, długość życia osób cierpiących na anemię aplastyczną wzrasta wielokrotnie. W niektórych przypadkach możliwe jest całkowite wyleczenie.

Niedokrwistość aplastyczna jest najrzadszą ze wszystkich głównych chorób hematologicznych wywołanych lekami, ale charakteryzuje się najwyższą śmiertelnością. Jego częstość gwałtownie wzrasta wśród osób powyżej 65 roku życia, u kobiet to powikłanie występuje częściej niż u mężczyzn [Bodir i wsp., 1979].

Objawy kliniczne

Obraz kliniczny polekowej niedokrwistości aplastycznej jest bardzo zróżnicowany. Zwykle aplazja rozwija się 4-8 tygodni później, a czasem dłużej, po ekspozycji na lek. Z reguły występuje po wielokrotnym narażeniu na lek, co wskazuje na immunologiczne mechanizmy uszkodzenia. U osób starszych początek może być nagły z krwawieniem lub infekcją, ale zwykle rozwija się stopniowo, z objawami niedokrwistości, takimi jak osłabienie, zmęczenie i duszność. Czasami infekcja objawia się w postaci zatrucia z objawami dezorientacji. Krwawienie może być niewielkie, ale czasami jest tak poważne, że powoduje śmiertelne krwotoki mózgowe. Badanie pacjenta ujawnia objawy niedokrwistości, infekcji i małopłytkowości. Powolny postęp objawów może utrudniać uzyskanie dokładnej historii używania narkotyków; wiarygodne dane można uzyskać tylko u około 40% pacjentów.

Zmiany we krwi i szpiku kostnym

Niedokrwistość aplastyczna charakteryzuje się normocytarnym lub makrocytowym (łagodnym do umiarkowanego) obrazem krwi obwodowej, przy czym stwierdza się dwa z następujących trzech objawów: liczba granulocytów spada poniżej 0,5-109/l, liczba płytek krwi jest poniżej 20-109 / l, zawartość retikulocytów jest mniejsza niż 1%. Wraz ze stopniowym rozwojem objawów poziom hemoglobiny jest zwykle mniejszy niż 70 g / l. Neutrofile mogą wykazywać toksyczną ziarnistość i zwiększoną aktywność fosfatazy alkalicznej. We krwi obwodowej pojawiają się niedojrzałe leukocyty i normoblasty. Przy umiarkowanej leukopenii zmniejsza się tylko zawartość neutrofili, ale w ciężkich przypadkach obserwuje się limfopenię i monocytopenię. W trepanatach szpiku kostnego, w typowych przypadkach, wraz ze zmniejszoną komórkowością wykrywa się ogniska normalnej lub zwiększonej komórkowości. ESR jest przyspieszony. Badania z 59Fe wskazują na zmniejszenie klirensu i obrotu żelaza, zmniejszenie wychwytu żelaza przez szpik kostny, jego niskie wykorzystanie oraz brak ognisk hematopoezy pozaszpikowej. Podczas hodowli szpiku kostnego na agarze tworzy się niewiele kolonii, ale ich wzrost nie jest zakłócony.

Leki powodujące anemię aplastyczną

Niedokrwistość aplastyczna może być spowodowana różnymi lekami, ale większość przypadków jest spowodowana stosunkowo niewielką liczbą leków. Bottiger i in. (ShZh) poinformował o znaczącej niedawnej zmianie w spektrum substancji powodujących anemię aplastyczną: jeśli w latach 1966-1970. oksyfenbutazon, lewomycetyna i butadion najczęściej pojawiały się w przekazach, następnie w latach 1971-1975. - sulfonamidy, cytostatyki i diakarb. Jednak Timoney (1978) stwierdził, że butadion i oksyfenbutazon były nadal najczęściej zgłaszane w raportach wysyłanych do Centrum Badawczego WHO w latach 1968-1975.

Leki powodujące aplazję opisano poniżej, a przede wszystkim te, które są zwykle przepisywane pacjentom w podeszłym wieku.

Środki przeciwbakteryjne

lewomycetyna. Ten lek ma podwójny wpływ na szpik kostny. Najczęściej powoduje odwracalną, zależną od dawki supresję szpiku kostnego, dotykającą głównie komórki erytroidalne, a czasem także płytki krwi i granulocyty. Rzadziej rozwija się nieodwracalna, późna aplazja szpiku kostnego, obejmująca wszystkie trzy linie komórkowe, której towarzyszy wysoka śmiertelność.

Znajomość niebezpieczeństwa tych powikłań doprowadziła do gwałtownego ograniczenia doustnego i pozajelitowego stosowania chloramfenikolu. Jednak przypadki aplazji notowano również po miejscowym stosowaniu chloramfenikolu w postaci aerozolu lub jego stosowaniu jako składnika maści do oczu. Chociaż żaden z pacjentów nie był w podeszłym wieku, obserwacje te podkreślają potrzebę ostrożności w stosowaniu takich miejscowych środków. Nie jest jasne, w jaki sposób rozwija się efekt ogólnoustrojowy po zastosowaniu miejscowym. Można przypuszczać, że jest to następstwo wchłaniania substancji przez spojówkę lub jej przedostania się drogą łzową do przewodu pokarmowego.

Sulfonamidy, penicyliny i metronidazol. Leki te czasami powodują aplazję, w tym u osób starszych (White i in., 1980).

Leki stosowane w leczeniu chorób reumatycznych

Butadion i oksyfenbutazon. McCarthy, Chalmers (1964), analizując związek butadionu z aplazją szpiku kostnego, stwierdzili, że większość przypadków występuje u kobiet powyżej 60 roku życia. Pacjenci ci z reguły nie przyjmowali innych leków mogących wywołać aplazję. Później Fowler (1967) stwierdził, że butadion i oksyfeno-butazon u młodych pacjentów najczęściej powodują agranulocytozę, a u osób starszych anemię aplastyczną. Śmiertelność gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem, objawy zmiany pojawiają się po kilku miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Inman (1977) przeanalizował dokumentację medyczną 269 pacjentów, których akty zgonu nie wymieniały leków jako przyczyny aplazji lub agranulocytozy. Odkrył, że 83 zgony (31%) były prawdopodobnie związane z narkotykami, z czego 128 zgonów było spowodowanych butadionem, a 11 oksyfenbutazonem. W tych przypadkach śmiertelność gwałtownie wzrastała wraz z wiekiem, zwłaszcza wśród starszych kobiet. Nadmiernej umieralności w tej grupie wiekowej autorka nie wiąże ani z wysokim zażywaniem narkotyków, ani z faktem, że kobiety żyją dłużej niż mężczyźni.

Preparaty ze złota. Związek między aplazją szpiku kostnego a suplementacją złota badał Kau (1973, 1976). U większości pacjentów po przyjęciu 450 mg złota rozwinęła się depresja szpiku kostnego, ale w niektórych przypadkach wystarczała mniejsza dawka. Eozynofilię, tradycyjnie uważaną za alarmujący objaw, stwierdzono tylko w kilku przypadkach. Może to częściowo wynikać z faktu, że u takich pacjentów formuła leukocytów była liczona nieregularnie. Kau doszedł do wniosku, że aplazja jest poważnym, ale rzadkim powikłaniem terapii złotem, a regularne wykonywanie pełnej morfologii krwi i zmniejszanie dawek po osiągnięciu remisji klinicznej to najlepsze sposoby zapobiegania jej.

D-penicylamina. Przy długotrwałym stosowaniu może powodować spadek liczby czerwonych krwinek, neutrofili i płytek krwi. Kau (1979), opisując 10 pacjentów z pancytopenią wywołaną przez penicylaminę, zauważył, że dawka leku wahała się od 250 do 1000 mg/dobę, średnio 615 mg/dobę. Czas trwania leczenia wynosił średnio 3-60 miesięcy - 10 miesięcy. Wiek pacjentów wahał się od 35 do 68 lat. Opinie na temat roli penicylaminy w rozwoju aplazji u osób otrzymujących wcześniej preparaty złota są sprzeczne. Smith, Swinburn (1980) na podstawie własnego doświadczenia uważają, że u pacjentów, u których wcześniej wystąpiły niepożądane reakcje na preparaty złota, częstość występowania niepożądanych reakcji na penicylaminę nie wzrasta, a ryzyko wystąpienia takich reakcji nie wzrasta po rozpoczęciu terapii penicylaminy przez 6 miesięcy po odstawieniu preparatów złota. Jednak Keap i in. (1980) uważają, że prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji na penicylaminę jest większe u pacjentów, którzy wcześniej mieli reakcje na preparaty złota.

Inne leki przeciwzapalne, które mogą być związane z rozwojem aplazji, obejmują indometacynę, sulindak i fenprofen.

Środki cytotoksyczne

Leki te, w pełnej zgodzie ze swoją naturą, hamują funkcje szpiku kostnego, dlatego są zwykle przepisywane w formie kursów przerywanych. Ta grupa leków obejmuje środki alkilujące, takie jak cyklofosfamid, mielosan i melfan; antymetabolity, takie jak metotreksat i merkaptopuryna; alkaloidy barwinka, w tym winkrystyna i winblastyna.

Leki przeciwdrgawkowe

Pochodne hydantoiny mogą powodować aplazję. Ni-guley i in. (1966) odnotowali, że według rejestru Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego, spośród 50 przypadków aplazji związanych z przyjmowaniem leków przeciwdrgawkowych, 45 było spowodowanych difeniną i metylofenyloetylohydantoiną. Gabriela i in. (1966) opisali 16 przypadków aplazji spowodowanej pochodnymi hydantoiny. Wiek pacjentów wynosił 9-48 lat, większość z nich stanowili mężczyźni. Według tych samych autorów do tej samej grupy wiekowej należeli również chorzy z aplazją wywołaną pochodnymi oksazolidyny.

Związek karbamazepiny z aplazją analizowali Hart, Easton (1981). Stwierdzili, że częstość takich przypadków wynosi mniej niż 1:50 000. Czas trwania terapii przed rozwojem aplazji wynosił od 4 do 330 dni. Wiek chorego i całkowita dawka leku nie należały do ​​istotnych czynników sprawczych determinujących rozwój aplazji. Autorzy uważają, że rutynowa laboratoryjna kontrola stanu pacjentów nie jest uzasadniona.

Leki przeciwdepresyjne

Mianseryna była przedmiotem raportu w Current Problem w 1983 roku. Lek ten powoduje poważne zaburzenia krwi, w tym anemię aplastyczną. Częstość występowania zaburzeń hematologicznych w 1982 roku wynosiła około 3 przypadków na 100 000 pacjentów przyjmujących ten lek. Średni wiek pacjentów wynosił 67 lat. Liczba przypadków aplazji u osób w podeszłym wieku była wyższa niż można by się spodziewać, biorąc pod uwagę częstsze stosowanie leku w tej grupie wiekowej. Durrant, Read (1982) opisał zgon u 65-letniej kobiety.

Leki przeciwtarczycowe

Tiouracyl, ze względu na związane z nim działanie toksyczne, w tym aplazję, jest obecnie mało stosowany. Karbimazol jest mniej toksyczny, ale czasami powoduje aplazję u starszych pacjentów.

Inne leki

Doustne leki przeciwcukrzycowe, takie jak chlorpropamid i butamid, rzadko mogą powodować aplazję u pacjentów w średnim wieku. Aplazja spowodowana chlorpropamidem rozwija się w ciągu 1 miesiąca od rozpoczęcia leczenia lub po 6 miesiącach - 7 latach. Cymetydyna zwykle powoduje agranulocytozę, ale przypadek anemii aplastycznej został opisany u 49-letniej kobiety, która przyjmowała ten lek razem z dużą liczbą innych leków, w tym paracetamolem, który sam może powodować aplazję.

Stymulanty hematopoetyczne to leki, które stymulują szpik kostny, zwiększając produkcję erytrocytów, kiełków leukocytów razem lub osobno. Ponadto takie leki nasilają różnicowanie krwinek oraz przyspieszają dojrzewanie młodych form krwinek i ich przemianę w dojrzałe erytrocyty lub leukocyty. Takie leki są stosowane w wielu przypadkach, gdy naturalna hematopoeza jest tłumiona z jakiegoś powodu: urazy popromienne, skutki chemioterapii lub radioterapii onkopatologii i chorób ogólnoustrojowych, przewlekła niewydolność nerek na tle różnych patologii nerek, reumatoidalne zapalenie stawów, ostre lub przewlekłe procesy zakaźne , białaczka szpikowa.
Leki z tej grupy należy stosować dopiero po ustaleniu rozpoznania potwierdzonego dodatkowymi badaniami. Samopodawanie jest niewłaściwe i niebezpieczne.

Leki stymulujące hematopoezę

I. Stymulatory erytropoezy nie tylko zwiększają produkcję czerwonych krwinek, ale także przyspieszają ich dojrzewanie, czynią je bardziej stabilnymi, zdolnymi do poruszania się w naczyniach, zwiększają ich nasycenie hemoglobiną. Szczegółowo opisano w rozdziale „Leczenie niedokrwistości”.
1. .
A) żelazo dwuwartościowe. Ferroplex, sorbifer durules, tardiferron, ferrogradumet, gynotardiferron, ferretab, fenyuls, actiferrin, totem, hemofer, hematogen.
B) żelazo trójwartościowe. Maltofer, fenyuls, ferrum lek, ferlatum.
Do podawania pozajelitowego: venofer, maltofer, ferrum lek, argeferr, kosmofer, likferr.
2. : B12 (cyjanokobalamina), kwas foliowy, kwas askorbinowy, witaminy E, B2, B6.
3. nandrolon, mesterolon, anapolon (oksymetholon).
4. propionian testosteronu, sustanon.
5. . Epoityna alfa (Eralfon, Epocomb, Eprex, Epokrin, Repoetir-SP). Epoityna beta (vero-epoitin, epostim, epoitin-vero, erythrostim, erytropoetyna, recormon). Epoityna omega (epomax). Darbepoityna alfa (aranesp).
II. Stymulatory leukopoezy. Stosuje się je przy zagłębieniach zarodka granulocytarnego, z wyjątkiem guzów krwi. Skuteczny w przypadku konsekwencji leczenia cytostatykami, radioterapii, choroby popromiennej, zmniejszenia liczby leukocytów na tle przewlekłych infekcji, zespołu niedoboru odporności u ludzi i onkopatologii. Stymulacja szpiku kostnego i tkanki limfatycznej przy neutropenii i agranulocytozie.
1. potrzebne do stymulacji i różnicowania jednostki tworzącej kolonie granulocyt-monocyt, z której powstają eozynofile, monocyty i neutrofile. Zgodnie ze strukturą chemiczną są to glikoproteiny zaangażowane w produkcję makrofagów, megakariocytów, granulocytów. Zwiększają uwalnianie granulocytów ze szpiku kostnego do krwi, aktywują aktywność fagocytarną. Zwiększają cytotoksyczność dojrzałych granulocytów.
Granocyte, lenograstim (rekombinowany ludzki czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów) liofilizat, tabletki dikarbaminy, zastrzyk z grasalvy, neupogen (filgrastym), neipomax, neulastim (pegfilgrastym), tevagrastim, zarcio.
2. . Lek tiazolidynowy kwas dekarboksylowy, stymulujący leukopoezę. Przeciwwskazaniami są białaczka i limfogranulomatoza.
3. . Nukleinian sodu. Dezoksyrybonukleinian sodu. Sole sodowe otrzymywane z hydrolizy grzybów drożdżowych. Oprócz stymulacji leukopoezy, aktywuje makrofagi, wzmagając tym samym fagocytozę. Stymulacja limfocytów T i B. W proszku do sporządzania roztworu do wstrzykiwań iw tabletkach.
4. . Tabletki metylouracylu, pentoksylu. Łączą w sobie właściwości stymulatora leukopoezy z funkcją regenerującą.
5. . Interleukina-1 beta (betaleukina). Lek nasila uwalnianie czynników stymulujących tworzenie kolonii przez inne komórki, na przykład śródbłonek ściany naczynia. Rezultatem jest szybsze dojrzewanie leukocytów i ich uwalnianie do krwioobiegu ze szpiku kostnego.
Leki stymulujące hematopoezę powinny być przepisywane według ścisłych wskazań przez hematologa. Przy samoleczeniu możliwe są liczne poważne konsekwencje niekontrolowanego stosowania takich leków.

Facebook

Świergot

W kontakcie z

Koledzy z klasy

Google Plus