Главная Салаты

Остро компульсивное расстройство. Обсессивно-компульсивный синдром: причины, симптомы, диигноз, лечение

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) - это психическое расстройство, которое может иметь прогрессирующий характер. ОКР сопровождается повторяющимися мыслями и действиями. Для данного расстройства характерны обсессии (неконтролируемые, мешающие и пугающие мысли и назойливые идеи) и компульсивные действия (повторяющиеся ритуалы, правила и привычки, которые служат выражением обсессий и занимают заметное место в повседневной жизни). Если вы любите чистоту и порядок, это далеко не означает, что у вас ОКР. Однако ОКР вполне возможно в том случае, если навязчивые мысли начинают доминировать и управлять вашей повседневной жизнью: например, вы можете перед сном множество раз проверять, заперта ли дверь, или верить в то, что окружающие вас люди пострадают, если вы не выполните определенные ритуальные действия.

Шаги

Выявление симптомов

Узнайте о навязчивых идеях и мыслях, которые характерны для ОКР. При обсессивно-компульсивном расстройстве людей одолевают повторяющиеся навязчивые мысли, которые часто носят тревожный и пугающий характер. Это могут быть различные сомнения, страхи, навязчивые идеи или печальные образы, которые сложно контролировать. При ОКР эти мысли появляются в неподходящие моменты, полностью завладевают вашим разумом и парализуют его тревогой и страхом. Часто встречаются следующие навязчивые идеи и мысли:
- Сильная физиологическая тяга к порядку, симметрии и точности. Вы можете ощущать сильный дискомфорт оттого, что серебряные приборы на столе разложены недостаточно аккуратно, задуманное вами не выполняется вплоть до мелких деталей, или просто один рукав немного длиннее, чем другой.
- Страх загрязнения и заражения. Вы можете ощущать мурашки по коже от одной мысли о том, чтобы прикоснуться к мусорному ведру или поручню в общественном транспорте, либо просто пожать чью-либо руку. Такие навязчивые мысли сопровождаются слишком частым мытьем рук и повышенным вниманием к чистоте. Постоянное беспокойство насчет воображаемых симптомов и боязнь различных болезней могут также выражаться в мнительности и ипохондрии.
- Чрезмерная нерешительность и необходимость в постоянном подбадривании; страх допустить ошибку, попасть в неловкую ситуацию или повести себя неподобающим образом. Это может привести к инертности и пассивности. При попытке предпринять какие-либо действия вы будете часто отказываться от задуманного из-за сомнений и страхов относительно того, что что-либо выйдет не так.
- Страх перед неприятными и злыми мыслями; навязчивые и ужасающие мысли о вреде по отношению к себе или другим. Вас могут одолевать ужасные навязчивые мысли (как бы поднимающиеся из подсознания) о возможных несчастных случаях с вами или другими людьми, хотя вы и пытаетесь всячески отгонять их. Как правило, подобные мысли возникают в обыденных ситуациях: например, вы можете вообразить, что ваш друг попал под автобус, когда вы переходите вместе с ним через проезжую часть улицы.
Узнайте о компульсивных действиях, которые часто сопровождают навязчивые мысли. Это различные ритуалы, правила и привычки, которые вы выполняете вновь и вновь для того, чтобы избавиться от навязчивых и пугающих вас мыслей. Однако эти мысли часто возвращаются и становятся еще сильнее. Компульсивные поступки вызывают тревогу и сами по себе, поскольку постепенно они становятся более навязчивыми и требуют все больше времени. Часто компульсивное поведение заключается в следующем:
- Слишком частый прием ванны, душа и мытье рук; отказ от рукопожатий и прикосновений к дверным ручкам; повторные проверки (закрыт ли замок, выключен ли утюг и тому подобное). Вы можете мыть руки пять, десять или двенадцать раз подряд, прежде чем почувствуете, что они действительно чистые. Можно также множество раз запирать, открывать и вновь закрывать дверной замок перед тем, как заснуть.
- Постоянный расчет, про себя или вслух, при выполнении обычных действий; употребление пищи в строго установленном порядке; стремление располагать вещи в определенном порядке. Возможно, прежде чем приступить к обдумыванию чего-либо, вам необходимо расположить вещи на своем рабочем столе в строго определенном порядке. А может, вы не в состоянии есть, пока различные части блюда в вашей тарелке касаются друг друга.
- Навязчивые слова, образы или мысли, обычно тревожные, которые могут отрицательно влиять на сон. Вас могут посещать образы ужасной насильственной смерти. Возможно, вы не в состоянии избавиться от мыслей о различных пугающих вариантах и наихудших ситуациях.
- Частое повторение особых слов, фраз и заклинаний; необходимость проделывать те или иные действия определенное число раз. Например, при фиксации на слове "простите" вы будете повторять его, как только почувствуете сожаление о чем-либо. Или вы можете регулярно хлопать дверью автомобиля десять раз, прежде чем тронуться с места.
- Собирание и накопление предметов без определенной цели. Вы можете навязчиво собирать различные бесполезные предметы, которые вам никогда не понадобятся, и в конце концов переполнить ими свою машину, гараж, задний двор или спальную комнату. Возможна сильная иррациональная тяга к определенным предметам, несмотря на то, что разум убеждает вас не собирать мусор.
Научитесь различать распространенные "типы" ОКР. Обсессии и компульсивные действия часто относятся к определенным темам и ситуациям. Существует несколько наиболее распространенных категорий, и не всегда удается подвести конкретный случай под одну из них. Тем не менее, эти категории, или типы, позволяют легче выявлять факторы, приводящие к компульсивному поведению. К наиболее распространенным типам поведения при ОКР относятся мытье, проверки, сомнения и самоуничижительные мысли, счет и упорядочивание, собирательство.
- Мойщики боятся загрязнения. При этом компульсивное поведение состоит в частом мытье рук и других очищающих действиях. К примеру, вы можете по пять раз мыть руки после того, как вынесли мусор, или, просыпав что-либо на пол, вновь и вновь пылесосить его.
- Проверяльщики повторно проверяют что-либо, что может представлять угрозу. Например, вы можете по десять раз проверять, заперта ли входная дверь и выключена ли плита, хотя точно помните, что закрывали дверь и выключали плиту. После выхода из библиотеки можно много раз проверять, ту ли книгу вы взяли. Вы можете проверять одно и то же десять, двадцать или тридцать раз.
- Сомневающиеся и совершившие проступок боятся, что что-то окажется не так, как надо, случится что-нибудь ужасное и их постигнет наказание. Эти мысли могут приводить к стремлению к излишней ясности и точности или парализовать волю к действию. Вы можете постоянно рассматривать свои мысли и действия в поисках недостатков и ошибок.
- Счетчики и поклонники порядка одержимы стремлением к порядку и симметрии. Для таких людей характерны суеверия относительно определенных чисел, цветов или расположения предметов. "Плохие" предзнаменования или "неправильное" размещение предметов вызывают у них беспокойство и чувство дискомфорта.
- Собиратели очень не любят расставаться с различными предметами. При этом вы можете собирать абсолютно ненужные вещи, которые никогда не понадобятся вам, и испытывать к ним сильную иррациональную привязанность, хотя понимаете, что это бесполезный хлам.
Подумайте над тем, насколько серьезны испытываемые вами симптомы. Как правило, поначалу симптомы ОКР относительно слабы, однако их интенсивность может меняться в течение жизни. Обычно расстройство впервые проявляется в детстве, подростковом возрасте или юности. Симптомы усиливаются в стрессовых ситуациях, и в некоторых случаях расстройство приобретает такую острую форму и поглощает так много времени, что человек утрачивает дееспособность. Если вы часто испытываете некоторые из описанных выше навязчивых мыслей и предпринимаете компульсивные действия, которые подпадают под ту или иную категорию ОКР, и на это у вас уходит значительная часть времени, посетите врача, чтобы он поставил точный диагноз.

Диагностика и лечение ОКР
1. Поговорите с врачом или психологом. Не пытайтесь поставить диагноз самостоятельно: хотя вы можете временами испытывать тревогу и навязчивые мысли, собирать что-либо ненужное или бояться заражения микробами, для ОКР характерен целый спектр состояний и симптомов, и наличие отдельных признаков отнюдь не означает, что вам требуется лечение. Лишь профессиональный врач сможет определить, действительно ли у вас ОКР.
  - Не существует стандартных тестов или анализов, которые позволяли бы однозначно выявить ОКР. При постановке диагноза врач будет основываться на оценке симптомов и том, сколько времени уходит у вас на выполнение ритуальных действий.
  - Не переживайте, если вам поставили диагноз ОКР - хотя данное расстройство и не поддается "полному излечению", существуют лекарственные препараты и методы поведенческой терапии, которые помогут вам смягчить симптомы и успешно контролировать их. Можно научиться жить с навязчивыми мыслями и не позволить им завладеть вами.
2. Узнайте у врача относительно когнитивно-поведенческой терапии. Цель этого метода, который называют также "экспозиционной терапией", или "техникой конфронтации с подавлением тревожной реакции", состоит в том, чтобы научить людей с ОКР справляться со своими страхами и подавлять тревогу без совершения ритуальных действий. Данная терапия помогает также снизить склонность к преувеличениям и негативному мышлению, которые характерны для людей с ОКР.
  - Чтобы приступить к занятиям когнитивно-поведенческой терапией, вам придется обратиться к психологу. Попросите семейного врача порекомендовать вам подходящего специалиста или обратитесь в местную психологическую клинику. Поначалу будет непросто, но если вы действительно зададитесь целью контролировать навязчивые мысли, то сможете добиться этого.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – один из распространенных синдромов психологического заболевания. Тяжелое расстройство характеризуется наличием у человека тревожных мыслей (обсессий), провоцирующих появление постоянно повторяющихся определенных ритуальных действий (компульсий).

Навязчивые мысли конфликтуют с подсознанием больного, вызывая у него депрессии и тревогу. А манипуляционные ритуалы, призванные купировать тревожность, не приносят ожидаемого эффекта. Можно ли помочь больному, почему развивается такое состояние, превращая жизнь человека в мучительный кошмар?

Обсессивно-компульсивное расстройство вызывает мнительность и фобии у людей

С синдромом подобного типа сталкивался в своей жизни каждый человек. В народе это называется «навязчивой идеей». Такие идеи-состояния подразделяются на три общие группы:

Эмоциональные. Или патологические страхи, перерастающие в фобию.
Интеллектуальные. Какие-то мысли, фантастические представления. Сюда относятся и навязчивые тревожные воспоминания.
Моторные. Такая разновидность ОКР проявляется в неосознанном повторении каких-то движений (протирании носа, мочек ушей, частое мытье тела, рук).

Врачи относят такое расстройство к неврозам. Название заболевания «обсессивно-компульсивное расстройство» английского происхождения. В переводе звучит, как «одержимость идеей по принуждению». Перевод очень точно определяет суть болезни.

ОКР негативно влияет на уровень жизни человека. Во многих странах личность с таким диагнозом даже считается нетрудоспособной.

ОКР - это «одержимость идеей по принуждению»

С обсессивно-компульсивными расстройствами люди сталкивались еще во времена мрачного Средневековья (в то время такое состояние называли одержимостью), а в IV веке его причисляли к меланхолии. ОКР периодически записывали в паранойю, шизофрению, маниакальный психоз, психопатию. Современные врачи относят патологию к невротическим состояниям .

Обсессивно-компульсивный синдром удивительный и непредсказуемый. Он достаточно распространен (по статистике им страдают до 3% людей). Подвержены ему представители всех возрастов, независимо от пола и уровня социального статуса. Изучая долгое время особенности этого расстройства, ученые сделали любопытные выводы:

отмечено, что люди, страдающие ОКР, обладают мнительностью и повышенной тревожностью;
навязчивые состояния и попытки от них избавиться с помощью ритуальных действий могут возникать периодически или мучить больного целыми сутками;
заболевание плохо сказывается на способности человека к труду и восприятию новой информации (по наблюдениям, только 25-30% больных ОКР могут плодотворно работать);
у больных страдает и личная жизнь: половина людей с диагнозом обсессивно-компульсивное расстройство не создают семьи, а в случае заболевания каждая вторая пара распадается;
ОКР чаще атакует людей, у которых нет высшего образования, а вот представители мира интеллигенции и люди с высоким уровнем интеллекта встречаются с такой патологией крайне редко.

Как распознать синдром

Как понять, что личность страдает от ОКР, а не подвержена обычным страхам или не находится в депрессии и затяжном переживании? Чтобы понять, что человек болен и ему необходима помощь, обратите внимание на типичные симптомы обсессивно-компульсивного расстройства:

Навязчивые мысли . Тревожные размышления, неотступно идущие за больным, чаще касаются страха перед болезнями, микробами, смертью, возможными травмами, потерей денег. От подобных мыслей больной ОКР приходит в панический ужас, не в силах справиться с ними.

Компоненты обсессивно-компульсивного расстройства

Постоянная тревожность . Находясь в плену навязчивых мыслей, люди с обсессивно-компульсивным расстройством испытывают внутреннюю борьбу с собственным состоянием. Подсознательные «вечные» тревоги рождают хроническое ощущение, что вот-вот произойдет нечто страшное. Таких больных сложно вывести из состояния тревожности.

Повторение движений . Одним из ярких проявлений синдрома является постоянное повторение определенных движений (компульсии). Навязчивые действия отличаются богатым разнообразием. Больной может:

пересчитывать все ступеньки лестницы;
почесывать и подергивать отдельные части тела;
постоянно мыть руки из-за боязни заразиться болезнью;
синхронно расставлять/раскладывать предметы, вещи в шкафу;
многократно возвращаться обратно, чтобы в очередной раз проверить, выключены ли бытовые приборы, свет, закрыта ли входная дверь.

Часто импульсивно-компульсивное расстройство требует от больных создание собственной системы проверок, некий индивидуальный ритуал выхода из дома, укладывания в постель, приема пищи . Такая система порой бывает очень сложная и запутанная. Если что-то в ней нарушается, человек начинает ее проводить заново вновь и вновь.

Весь ритуал проводится нарочито медленно, больной будто оттягивает время в боязни, что его система не поможет, и внутренние страхи останутся.

Приступы болезни чаще случаются, когда человек оказывается посреди большой толпы. У него моментально просыпается брезгливость, страх болезни и нервозность от ощущения опасности. Поэтому такие люди сознательно избегают общения и прогулок по людным местам.

Причины патологии

Первые причины обсессивно-компульсивного расстройства проявляются обычно в возрасте 10-30 лет. К 35-40 годам синдром уже полностью сформировывается и у больного отмечается выраженная клиническая картина болезни.

Часто встречающие пары (мысль-ритуал) при ОКР

Но почему обсессивный невроз приходит не ко всем людям? Что должно произойти, чтобы синдром развился? По мнению специалистов, самым частым виновником ОКР становится индивидуальная особенность психического склада человека.

Провоцирующие факторы (своеобразный спусковой крючок) медики подразделили на два уровня.

Биологические провокаторы

Главным биологическим фактором, вызывающим навязчивые состояния, становится стресс. Стрессовая ситуация никогда не проходит бесследно, особенно для людей, предрасположенных к ОКР.

У восприимчивых личностей обсессивно-компульсивное расстройство может вызвать даже переутомление на работе и частые конфликты с родственниками, коллегами . К другим распространенным причинам биологического характера относятся:

наследственность;
черепно-мозговые травмы;
алкоголе- и наркозависимость;
нарушение мозговой активности;
заболевания и расстройства ЦНС;
трудные роды, травмы (для ребенка);
осложнения после тяжелых инфекций, влияющие на мозг (после менингита, энцефалита);
расстройство метаболизма (обмена веществ), сопровождающееся падением уровня гормонов дофамина и серотонина.

Социальные и психологические причины

семейные тяжелые трагедии;
сильные психологические травмы детства;
родительская продолжительная гиперопека ребенка;
длительная работа, сопровождающаяся нервными перегрузками;
строгое пуританское, религиозное воспитание, строящееся на запретах и табу.

Немаловажную роль играет и психологическое состояние самих родителей. Когда ребенок постоянно наблюдает с их стороны проявления страха, фобий, комплексов, он сам становится похожим на них. Проблемы близких как бы «втягиваются» малышом.

Когда следует обратиться к врачу

Многие люди, страдающие от ОКР, часто даже не понимают и не воспринимают существующую проблему. А если и замечают за собой странности поведения, не оценивают серьезность ситуации.

По мнению врачей-психологов, человеку, страдающему от ОКР, нужно обязательно пройти полную диагностику и приниматься за лечение. Особенно тогда, когда навязчивые состояния начинают мешать жить как личности, так и окружающим.

Нормализовать состояние следует обязательно, ведь заболевание ОКР сильно и негативно влияет на самочувствие и состояние больного, вызывая:

депрессии;
алкоголизм;
замкнутость;
мысли о суициде;
быструю усталость;
перепады настроения;
падение качества жизни;
растущую конфликтность;
расстройство со стороны ЖКТ;
постоянную раздражительность;
трудности с принятием решений;
падение концентрации внимания;
злоупотребление снотворными лекарствами.

Диагностика расстройства

Чтобы подтвердить либо опровергнуть психическое расстройство ОКР, человеку следует пройти консультацию у врача-психиатра. Медик после проведенной психодиагностической беседы, продифференцирует наличие патологии от схожих расстройств психического склада.

Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства

Психиатр учитывает наличие и продолжительность компульсий и обсессий:

Навязчивые состояния (обсессии) обретают медицинскую подоплеку при их устойчивости, регулярных повторений и назойливости. Такие мысли сопровождаются ощущением тревоги и страха.
Компульсии (навязчивые действия) вызывают интерес психиатра, если по их окончании человек испытывает ощущение разбитости и усталости.

Приступы обсессивно-компульсивного расстройства должны продолжаться в течение часа, сопровождаясь трудностями в общении с окружающими . Для точного выявления синдрома врачи используют специальную шкалу Йеля-Брауна.

Лечение обсессивно-компульсивного расстройства

Медики единодушно склоняются к мнению, что своими силами справиться с обсессивно-компульсивном расстройством невозможно. Любые попытки взять под контроль собственное сознание и победить ОКР приводят к ухудшению состояния. А патология «загоняется» в корку подсознания, разрушая психику больного еще больше.

Легкая форма болезни

Для терапии ОКР в начальной и облегченной стадии требуется постоянное амбулаторное наблюдение. В процессе проведения курса психотерапии, врач выявляет причины, спровоцировавшие невроз навязчивых состояний.

Главная цель лечения складывается из установления доверительных отношений больного человека и его близкого окружения (родственников, друзей).

Лечение ОКР, включающее комбинации способов психологической коррекции, может изменяться в зависимости от результативности проведенных сеансов.

Лечение осложненного ОКР

Если синдром проходит в более сложных стадиях, сопровождается навязчивой фобией больного перед возможностью заразиться болезнями, страхами перед определенными предметами, лечение осложняется. В борьбу за здоровье вступают специфические медикаментозные препараты (помимо психологических коррекционных сеансов).

Клиническая терапия при ОКР

Лекарства подбираются строго индивидуально, с учетом состояния здоровья и сопутствующих заболеваний человека. В лечении используются медикаменты следующих групп:

анксиолитики (транквилизаторы, купирующие тревожность, стресс, панические состояния);
ингибиторы МАО (медикаменты психоэнергизирующей и антидепрессивной направленности);
атипичные нейролептики (антипсихотики, новый класс препаратов, снимающих симптомы депрессии);
серотонинергические антидепрессанты (психотропные средства, используемые при лечении сильных депрессий);
антидепрессанты категории СИОЗС (современные антидепрессанты третьего поколения, блокирующие продуцирование гормона серотонина);
бета-блокаторы (лекарства, их действие направлено на нормализацию сердечной деятельности, проблемы с которой наблюдаются при приступах ОРГ).

Прогноз расстройства

ОКР – заболевание хронического характера. Для такого синдрома не характерно полное выздоровление, а успешность терапии зависит от своевременного и раннего начала лечения:

При легкой форме синдрома рецессия (купирование проявлений) наблюдается спустя 6-12 месяцев с начала терапии. У пациентов могут остаться некоторые проявления расстройства. Они выражены в мягкой форме и не мешают обычной жизни.
В более тяжелых случаях улучшение становится заметным спустя 1-5 лет после начала лечения. В 70% случаях обсессивно-компульсивное расстройство клинически излечивается (снимаются основные симптомы патологии).

ОКР тяжелых, запущенных стадий с трудом поддается терапии и склонны к рецидивам . Отягощение синдрома происходит после отмены медикаментов, на фоне новых стрессов и хронической усталости. Случаи полного излечения ОКР очень редки, но они диагностируются.

При адекватном лечении больному гарантируется стабилизация неприятной симптоматики и купирование яркого проявления синдрома. Главное – не бояться рассказать о проблеме и начинать терапию как можно раньше. Тогда лечение невроза будет иметь гораздо больше шансов на полный успех.

Навигация записи

Обсессивно-компульсивное расстройство - синдром, причины которого редко лежат на поверхности. Оно характеризуется наличием навязчивых мыслей (обсессий), на которые человек отвечает определенными действиями (компульсиями).

Обсессия (лат. obsessio — «осада») — мысль или желание, которое постоянно всплывает в уме. Мысль эту трудно контролировать или избавиться от нее, и это вызывает сильный стресс.

Распространенными навязчивыми идеями (обсессиями) при ОКР являются:

страх заражения (от грязи, вирусов, микробов, биологических жидкостей, экскрементов или химикатов);
опасения по поводу возможных опасностей (внешних, например, страх быть ограбленным и внутренних, например, страх потерять контроль и причинить вред кому-то из близких);
чрезмерное беспокойство по поводу точности, порядка или симметрии;
сексуальные мысли или образы.

Почти каждый испытывал подобные навязчивые мысли. Однако у человека с ОКР уровень беспокойства от подобных мыслей зашкаливает. И чтобы избежать слишком сильной тревоги, человек часто вынужден прибегать к некоторым «охраняющим» действиям - компульсиям (лат. compello - «принуждать»).

Компульсии при ОКР несколько напоминают ритуалы. Это действия, которые человек повторяет снова и снова в ответ на навязчивую идею, чтобы снизить риск ущерба. Компульсия может быть физической (вроде неоднократной проверки, заперта ли дверь) или ментальной (как произнесение определенной фразы в уме). К примеру, это может быть произнесение специальной фразы, чтобы «защитить родных от смерти» (это называется «нейтрализация»).

Обычными при синдроме ОКР бывают компульсии в виде бесконечных проверок (например, газовых кранов), психических ритуалов (специальные слова или молитвы, повторяющиеся в установленном порядке), счет.

Наиболее распространенным является страх заражения микробами в сочетании с навязчивым мытьем и уборкой. Из-за страха заразиться люди идут на многое: не касаются дверных ручек, сидений унитаза, избегают рукопожатия. Что характерно, при синдроме ОКР человек перестает мыть руки не тогда, когда они чистые, а тогда, когда наконец почувствует «облегчение» или «как надо».

Избегающее поведение – центральная часть ОКР, оно включает:

стремление избежать ситуаций, вызывающих чувство тревоги;
необходимость выполнять навязчивые действия.

Обсессивно-компульсивный невроз может причинить много проблем, обычно он сопровождается стыдом, чувством вины и депрессией. Заболевание создает хаос в человеческих отношениях и влияет на работоспособность. Согласно данным ВОЗ, ОКР входит в десятку заболеваний, приводящих к потере трудоспособности. Люди с синдромом ОКР не обращаются за профессиональной помощью, потому что стесняются, боятся или не знают, что их недуг поддается лечению, в т.ч. немедикаментозному.

Что вызывает ОКР

Несмотря на множество исследований, посвященных ОКР, до сих пор нельзя сказать однозначно, что же является главной причиной нарушения. За это состояние могут отвечать как физиологические факторы (нарушение химического баланса в нервных клетках), так и психологические. Рассмотрим их подробно.

Генетика

Исследования показали, что ОКР может передаваться через поколение близким родственникам, в виде большей склонности к развитию у себя болезненных навязчивых состояний.

Изучение проблемы на взрослых близнецах показало, что это расстройство - умеренно наследственное, однако ни один ген не идентифицировали как вызывающий это состояние. Однако особого внимания заслуживают гены, которые могли бы сыграть свою роль в развитии ОКР: hSERT и SLC1A1.

Задача гена hSERT - сбор «отработанного» серотонина в нервных волокнах. Напомним, нейромедиатор серотонин необходим для передачи импульсов в нейронах. Есть исследования, которые подтверждают необычные мутации hSERT у некоторых больных обсессивно-компульсивным расстройством. В результате этих мутаций ген начинает работать слишком быстро, собирая весь серотонин до того, как следующий нерв «услышит» сигнал.

SLC1A1 – еще один ген, который может быть причастен к возникновению обсессивно-компульсивного расстройства. Этот ген схож с hSERT, но в его обязанности входит транспортировка другого нейромедиатора - глутамата .

Аутоиммунная реакция

Некоторые случаи быстрого возникновения ОКР у детей могут быть следствием стрептококковой инфекции Группы А, которая вызывает воспаление и дисфункцию базальных ганглий. Эти случаи группируются в клинические состояния, которые называются PANDAS (педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией).

Еще одно исследование предположило , что эпизодическое возникновение ОКР объясняется не стрептококковой инфекцией, а, скорее, профилактическими антибиотиками, которые назначаются для лечения инфекций. Состояния ОКР также могут быть связаны с иммунологическими реакциями на другие патогены .

Неврологические проблемы

Методы визуализации головного мозга позволили исследователям изучать активность специфических областей мозга. Доказано, что активность некоторых частей мозга у страдающих ОКР имеет необычную активность. Вовлеченными в симптомы ОКР являются :

орбитофронтальная кора;
передняя поясная извилина;
полосатое тело;
таламус;
хвостатое ядро;
базальные ганглии.

Цепь, включающая вышеназванные области регулирует примитивные поведенческие аспекты, такие как агрессия, сексуальность и телесные выделения. Активация цепи запускает соответствующее поведение, например, тщательное мытье рук после контакта с чем-то неприятным. В норме, после необходимого акта желание уменьшается, то есть человек перестает мыть руки и переходит к другому занятию.

Однако у пациентов с диагнозом ОКР мозг испытывает некоторые трудности с выключением и игнорированием позывов от цепи, что создает коммуникативные проблемы в этих областях мозга. Обсессии и компульсии продолжаются, приводя к повторению определенного поведения.

Природа этой проблемы пока не ясна, но она наверняка связана с нарушением биохимии мозга, о которой мы говорили ранее (сниженная активность серотонина и глутамата).

Причины ОКР с точки зрения поведенческой психологии

Согласно одному из фундаментальных законов бихевиоральной психологии, повторение того или иного поведенческого акта облегчает воспроизведение его в дальнейшем .

Люди с синдромом ОКР только то и делают, что стараются избегать вещей, способных запустить страх, «борются» с мыслями или исполняют «ритуалы» для уменьшения тревоги. Такие действия временно снижают страх, но парадоксальным образом, согласно озвученному выше закону, увеличивают вероятность появления навязчивого поведения в дальнейшем.

Получается, что причиной обсессивно-компульсивного расстройства является именно избегание. Избегание объекта страха, вместо того, чтобы перетерпеть его, может привести к печальным последствиям.

Наиболее подвержены возникновению патологии люди, которые находятся в стрессовом состоянии: начинают новую работу, завершают отношения, страдают от переутомления. К примеру, человек, который всегда спокойно пользовался общественными уборными, вдруг в состоянии стресса начинает «накручивать» себя, мол, сидение унитаза грязное и есть опасность подхватить болезнь… Далее, по ассоциации, страх может распространяться и на другие похожие объекты: общественные раковины, душевые и т. д.

Если человек станет избегать общественных туалетов либо начнет выполнять сложные ритуалы очищения (очистку сидения, дверных ручек с последующей тщательной процедурой мытья рук) вместо того, чтобы справиться со страхом, то это может вылиться в развитие настоящей фобии.

Когнитивные причины ОКР

Поведенческая теория, описанная выше, объясняет возникновение патологии «неправильным» поведением, тогда как когнитивная теория объясняет возникновение ОКР неумением правильно истолковывать свои мысли.

У большинства людей нежелательные или навязчивые мысли возникают по нескольку раз на дню, но все страдающие от расстройства сильно преувеличивают важность этих мыслей.

Например, на фоне усталости женщину, которая растит ребенка, могут периодически посещать мысли о причинении вреда своему малышу. Большинство, конечно же, отмахивается от подобных навязчивостей, игнорирует их. Люди, страдающие ОКР, преувеличивают важность мыслей и реагируют на них, как на угрозу: «А вдруг я и вправду способна на такое?!»

Женщина начинает думать, что может стать угрозой для ребенка, и это вызывает у нее тревогу и прочие отрицательные эмоции, такие как отвращение, чувство вины и стыда.

Страх своих собственных мыслей, может привести к попыткам нейтрализовать негативные чувства, возникающие от обсессий, например, избегая ситуаций, вызывающих соответствующие мысли, или участвуя в «ритуалах» чрезмерного самоочищения или молитвы.

Как мы отметили ранее, повторяющееся поведение избегания может «застревать», иметь тенденцию к повторению. Выходит, причиной обсессивно-компульсивного расстройства является интерпретация навязчивых мыслей как катастрофических и истинных.

Исследователи предполагают, что страдающие ОКР придают преувеличенное значение мыслям из-за ложных убеждений, полученных в детстве. Среди них :

преувеличенная ответственность: убежденность в том, что человек несет всеобъемлющую ответственность за безопасность других людей или вред, им причиняемый;
вера в материальность мыслей: убежденность в том, что негативные мысли могут «сбываться» либо влиять на других людей и должны быть под контролем;
преувеличенное чувство опасности: склонность переоценивать вероятность опасности;
преувеличенный перфекционизм: убежденность в том, что все должно быть идеально и ошибки недопустимы.

Окружающая среда, дистресс

Стрессы и психологические травмы могут запустить процесс ОКР у людей, имеющих склонность к развитию данного состояния. Исследования взрослых близнецов доказали, что обсессивно-компульсивный невроз в 53-73% случаев возник благодаря неблагоприятному воздействию окружающей среды .

Данные статистики подтверждают факт того, что большинство людей с симптомами ОКР перенесли стрессовое или травматическое событие в жизни перед самым началом заболевания. Такие события могут также вызвать усилить уже имеющиеся проявления расстройства . Вот список наиболее травмирующих факторов окружающей среды:

плохое обращение и насилие;
перемену жилья;
болезнь;
смерть члена семьи или друга;
перемены или проблемы в школе или на работе;
проблемы в отношениях.

Что способствует прогрессированию ОКР

Для эффективного лечения обсессивно-компульсивного расстройства знание причин, вызвавших патологию, не столь важно. Куда важнее понимать механизмы, которые поддерживают ОКР. Именно это является ключом к преодолению проблемы.

Избегание и компульсивные ритуалы

Обсессивно-компульсивное расстройство поддерживается порочным кругом: навязчивость, тревога и ответ на вызванное беспокойство.

Всякий раз, когда человек избегает ситуации или действий, его поведение «закрепляется» в виде соответствующей нейронной цепочки в мозге. В следующий раз в аналогичной ситуации он будет действовать подобным же образом, а значит, вновь пропустит шанс снизить интенсивность своего невроза.

Компульсии также закрепляются. Человек чувствует себя менее тревожно после того, как проверил, выключен ли свет. Следовательно, он будет так же действовать и в будущем.

Избегания и импульсивные действия поначалу «работают»: больной думает, что предотвратил вред, и это прекращает чувство тревоги. Но в перспективе они создадут еще больше тревог и страха, потому что подпитывают обсессию.

Преувеличение своих возможностей и «магическое» мышление

Человек с ОКР слишком преувеличивает свои возможности и способность влиять на мир. Он верит в свою власть вызвать или предотвратить плохие события силой мысли. «Магическое» мышление предполагает веру в то, что исполнение неких специальных действий, ритуалов, предотвратит что-то нежелательное (похоже на суеверие).

Это дает возможность человеку почувствовать иллюзию комфорта, будто у него есть больше влияния на события и контроль над происходящим. Как правило, больной, желая почувствовать себя спокойнее, производит ритуалы все чаще и чаще, что приводит к прогрессированию невроза.

Чрезмерная концентрация на мыслях

Это означает степень важности, которую человек придает навязчивым мыслям или образам. Здесь важно понимать, навязчивые мысли и сомнения – часто абсурдные и противоположные тому, что человек хочет или делает - появляются у каждого! В 1970-е годы исследователи проводили эксперименты, в которых просили людей с синдромом ОКР и без нарушений перечислить свои навязчивые мысли. Не было обнаружено никакой разницы между мыслями, которые зафиксировали обе группы испытуемых – с заболеванием и без него .

Фактическое содержание навязчивых мыслей приходит из ценностей человека: вещей, которые наиболее важны для него. Мысли представляют самые глубинные страхи личности. Так, например, любая мать всегда переживает о здоровье ребенка, потому что он для нее самая большая ценность в жизни, и она будет в отчаянии, если с ним случится что-то плохое. Поэтому навязчивые мысли о причинении вреда ребенку так распространены у матерей.

Различие состоит в том, что людей с обсессивно-компульсивным расстройством тягостные мысли посещают чаще, чем других. Но это происходит по причине слишком большой значимости, которую приписывают больные этим мыслям. Ведь не секрет: чем больше внимания уделяешь своим навязчивым мыслям, тем хуже они кажутся. Здоровые люди могут попросту игнорировать навязчивости и не концентрировать на них свое внимание.

Переоценка опасности и нетерпимость к неопределенности

Еще один немаловажный аспект - переоценивание опасности ситуации и недооценивание своей способности справиться с ней. Многие пациенты, страдающие ОКР, считают, что они должны знать наверняка, что плохое не случится. Для них ОКР – своего рода абсолютный страховой полис. Они думают, что если усердно постараются и проделают больше ритуалов и лучше подстрахуются, они получат больше определенности. В действительности, большие старания приводят лишь к увеличению сомнений и усилению чувства неопределенности.

Перфекционизм

Некоторые разновидности ОКР предполагают убежденность, что всегда существует идеальное решение, что следует все делать совершенно, и что малейшая ошибка будет иметь серьезные последствия. Это часто встречается у людей с ОКР, стремящихся к порядку, и особенно часто у тех, кто страдает нервной анорексией.

Зацикливание

Как говорится, у страха глаза велики. Существуют типичные способы «накрутить» себя, своими же руками усилить тревогу:

«Все ужасно!» ‒ означает тенденцию описывать что-то как «ужасное», «кошмарное» или «конец света». Это только заставляет событие казаться более пугающим.
«Катастрофа!» ‒ означает ожидание катастрофы как единственно возможного исхода. Мысль, что нечто катастрофическое обязательно произойдет, если не предотвратить это.
Низкая толерантность к разочарованию – когда любое волнение воспринимается как «невыносимое» или «нетерпимое».

При ОКР человек сначала непроизвольно погружает себя в состояние крайней тревоги из-за своих обсессий, затем пытается убежать от них, подавляя их или выполняя навязчивые действия. Как мы уже знаем, именно такое поведение увеличивает частоту появления навязчивостей.

Лечение ОКР

Исследования демонстрируют, что психотерапия существенно помогает 75% пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Существует два основных пути лечения невроза: лекарства и психотерапия. Также они могут применяться совместно .

Тем не менее, немедикаментозное лечение предпочтительнее, поскольку ОКР хорошо поддается коррекции и без медикаментозного вмешательства. Психотерапия не оказывает побочных эффектов на организм и имеет более устойчивый эффект. Лекарства могут быть рекомендованы в качестве лечения, если невроз является серьезным, либо как краткосрочная мера, для облегчения симптоматики, пока вы только начинаете курс психотерапии.

Для лечения обсессивно-компульсивного расстройства применяется когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ), краткосрочная стратегическая психотерапия, а также .

Экспозиция — контролированное столкновение со страхом — применяется и в лечении ОКР.

Первым эффективным психологическим методом борьбы с ОКР была признана техника конфронтации с параллельным подавлением тревожной реакции . Ее суть состоит в тщательно дозированном столкновении со страхами и навязчивыми мыслями, но без привычной реакции избегания. В итоге пациент постепенно привыкает к ним, и страхи начинают сходить на нет.

Однако не каждый чувствует себя в состоянии пройти через такое лечение, поэтому техника была усовершенствована с помощью КПТ, которая фокусируется на изменении значения навязчивых мыслей и побуждений (когнитивная часть), а также на изменении реакции на побуждение (поведенческая часть).

Каждый из упомянутых психотерапевтических методов лечения нарушения помогает вырваться из цикла навязчивости, тревожности и реакций избегания. И не важно, сконцентрируетесь ли вы с психотерапевтом сначала на обдумывании значений, которые человек придает мыслям и событиям с последующей проработкой альтернативных реакций на них. Либо основное внимание будет уделено снижению уровня дискомфорта от прокручивания обсессий. Или это будет восстановление способности бессознательно отфильтровывать навязчивые мысли еще до того, как они проникнут на сознательный уровень.

Весь путь до полного избавления от симптомов страдающий ОКР человек может , в самых комфортных для себя условиях.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) - распространенное психическое расстройство, характеризующееся навязчивыми мыслями, воспоминаниями, движениями и действиями, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями), которые требуют определенных усилий для борьбы с ними и вызывают дистресс или нарушения качества жизни пациента.

Сейчас информация о распространенности обсессивно-компульсивных расстройств крайне противоречива. Это связано с использованием различных методологических подходов, диагностических критериев при проведении исследований, диссимуляции и гипердиагностикой. Распространенность ОКР у взрослых составляет примерно 1-3: 100, у детей и подростков - 1: 200-500. Клинически распознанные случаи ОКР случаются реже и варьируют в пределах 1-3%. Это обусловлено тем, что у многих лиц этот расстройств не диагностируют из-за стигматизации. ОКР наблюдают у пациентов любого возраста независимо от расы, социально-экономического статуса или религии.

Заболеваемость имеет два пика с различными гендерными делениями: первый пик приходится на детство, симптомы в основном возникают в возрасте от 7 до 12 лет, преимущественно у мальчиков. Второй пик наблюдается в раннем взрослом возрасте, в среднем в 21 год, с незначительным преимуществом у женщин. Для диагностики ОКР у детей используют диагностические критерии для взрослых, однако недавние исследования показывают, что течение расстройства у детей и подростков отличается клинически и этиологически гетерогенными признаками. Некоторые эксперты ОКР с ранней манифестацией квалифицируют как отдельную диагностическую категорию.

Долгое время у детей и подростков считали редкой патологией, пока исследование, опубликованное в 1988 году в США, не продемонстрировало его значительную распространенность - 0,7%. Вскоре по итогам обследования психического здоровья детского населения Великобритании было установлена распространенность расстройства в пределах 0,25% среди детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Симптомы ОКР появляются до наступления половой зрелости примерно у половины лиц, имеющих это расстройство.

Например, в ходе исследования, которое включало 330 взрослых пациентов с ОКР, было обнаружено, что 49% респондентов продемонстрировали первые симптомы до 11 лет и 23% - в возрасте от 11 до 18 лет. Некоторые специалисты отмечают, что первые обсессии и компульсии в 5-80% случаев заболевания манифестируют до 18-летнего возраста, что дает основания рассматривать ОКР как первазивное расстройство развития (нейроразвития).

Большинство пациентов никогда не получают лечения - подобно результатам эпидемиологических исследований среди взрослых. Существуют проблемы с ранней диагностикой и доступностью для пациентов с ОКР специализированной медицинской помощи. Более 60% больных ОКР в США не получают лечения из-за отсутствия медицинских работников, имеющих необходимую для выявления ОКР компетенцию.

История

Об обсессии и компульсии упоминают в медицинских источниках XVII века. Навязчивые идеи и принуждения тогда рассматривали как проявления религиозной меланхолии, а страдающих считали «одержимыми» - охваченными внешними силами. Первое клиническое описание расстройства принадлежит Феликсy Платерy (1614). В 1621 году Роберт Бартон в книге «Анатомия меланхолии» описал навязчивый страх смерти. Аналогичные навязчивые сомнения и опасения описали в 1660 году Джереми Тейлор и Джон Мур, епископ Йельский. В XVII веке в Англии навязчивые состояния также причисляли к «религиозной меланхолии» и считали, что возникают они вследствие чрезмерного посвящения себя Богу.

В XIX веке получил широкое распространение термин «невроз», к которому и причислили навязчивости. Обсессии начали дифференцировать от бреда, а компульсии - от импульсивных действий. Психиатры дискутировали, зачислять ОКР к расстройству эмоций, воли или к расстройствам интеллекта. В 1827 году Жан-Этьен Доминик Эскироля (Jean-Etienne Dominique Esquirol) впервые описал психическое расстройство, очень похожее на современное понимание ОКР. Он классифицировал это расстройство как «болезнь сомнений» (фр. Folie de doute) - разновидность частичного бреда.

В конце XIX века обсессивно-компульсивное расстройство было классифицировано как неврастения. В последней четверти XIX века неврастения охватывала огромный перечень различных расстройств, в том числе ОКР, который тогда не считали отдельным расстройством. В начале XX века Зигмунд Фрейд (Sigmund Freud) и Пьер Жане (Pierre Janet) описали при примусах отличные от неврастении клинические признаки. В 1903 году Пьер Жане в своей работе Les Obsessions et la Psychasthenie (Obsessions and Psychasthenia) выделил невроз с навязчивыми состояниями с неврастении как отдельное заболевание и назвал его психастенией. Ученый утверждал, что пациенты с психастенией, в отличие от неврастении, имеют нарушения личности, признаками которого являются тревога, чрезмерное беспокойство и сомнения.

Пьер Жане также описал успешное лечение обсессий и ритуалов методами, которые похожи на те, что используют и теперь при поведенческой терапии ОКР. Ученый описал клинический случай пятилетнего мальчика с психастенией, который имел интрузивные и повторяющиеся мысли. Эта публикация считается первым клиническим описанием в детском возрасте. В 1905 году С.А. Суханов сформулировал близкие к пониманию психастении представление о тревожно-мнительном характере. Термин «психастения» начали широко применять в российской и французской психиатрии, тогда как немецкие и английские психиатры пользовались термином «невроз навязчивых состояний». В США это расстройство стали называть обсессивно-компульсивным неврозом, а позже - ОКР.

Клинические особенности ОКР у детей и подростков

ОКР характеризуется наличием навязчивых мыслей или навязчивых действий, которые занимают много времени (по крайней мере 1 час в течение дня), вызывают субъективный дистресс, мешают жизнедеятельности пациента или его семьи. Навязчивые интрузивные нежелательные идеи, образы, страхи, мысли вызывают неудобства, неприятные чувства, беспокойство, провоцируют тревогу. Компульсии являются повторяющимися моделями поведения, которые выполняет пациент для уменьшения или устранения беспокойства или стресса, возникающего в результате навязчивых мыслей. Компульсии, как правило, выполняются в соответствии с определенными правилами, которым пациент вынужден следовать. Обсессивно-компульсивные симптомы отличаются не только у отдельных пациентов, но и у одного и того же пациента в течение длительного времени.

При наличии общих особенностей в клинической картине в течение жизни дети и подростки с ОКР демонстрируют специфические особенности. Например, чем моложе пациент, тем выше вероятность наличия компульсий без обсессий. Дети также, вероятно, признают свои симптомы как дистонические, что делает их менее готовыми сопротивляться желанию выполнять компульсивные действия. Поэтому критерии DSM-IV не нужны, чтобы дети имели представление об обсессии и компульсии для установления диагноза. Дети могут также демонстрировать тик-образные навязчивые состояния, которые трудно дифференцировать со сложными тиками, особенно при наличии навязчивых ритуалов в виде прикосновений. В этих случаях компульсии могут предшествовать или сопровождаться не только навязчивыми мыслями, но и различными сенсорными феноменами.

Сенсорные феномены - термин, используемый для определения неудобных или неприятных ощущений, восприятия, чувств, которые провоцируют, предшествуют или сопровождают повторяющиеся действия, такие как компульсии или тики. Пациенты с обсессивно-компульсивными расстройствами могут чувствовать себя вынужденными повторять определенные действия, пока не почувствуют чувство облегчения от этих неприятных сенсорных феноменов. Сенсорные феномены делятся на физические и психические. Например, некоторые могут испытывать «наличие маслянистых веществ на своих руках и желание тщательно вымыть их», поэтому страдают от повторяющегося поведения, связанного с этими действиями. Кто-то чувствует себя «неудобно» из-за того, что некоторые объекты расположены на полке «не так», и переставляет их, пока те не займут, по его мнению, «правильного расположения».

Оценка наличия и выраженности сенсорных феноменов имеет большое значение, поскольку некоторые исследования показали, что у пациентов с ранним началом ОКР вместе с тиками имеются патологические привычные движения, ассоциированные с сенсорными нарушениями. Некоторые пациенты сообщают, что соответствующие сенсорные нарушения вызывают больший дистресс, чем компульсии.

Возраст начала обсессивно-компульсивных расстройств

Нет единого мнения о том, как лучше определять возраст манифестации расстройства. Некоторые эксперты предлагают определять возраст по времени, когда первые обсессии и компульсии были диагностированы, другие время манифестации расстройства и возраст, когда симптомы ОКР начинают мешать нормальному функционированию. Во время исследования коморбидности у 330 пациентов с ОКР было установлено, что существуют два пика манифестации расстройства (в 10 и 17 лет). Это позволило авторам сформировать подгруппы с ранним и поздним началом патологии

Возраст манифестации - важная информация. На основании критерия раннего начала ОКР можно выделить особый подтип расстройства. Предыдущие исследования показали, что взрослые, которые свидетельствуют о раннем начале расстройства, демонстрируют сохранение симптоматики в течение длительного времени, менее чувствительны к лечению. Кроме того, в случае клинического течения обсессивно-компульсивных расстройств с ранним началом наблюдают меньшее количество навязчивых идей, но больше тикоподобных миоклоний, компульсивных действий, большее количество сенсорных феноменов.

Несмотря на четкость распределения больных по возрасту начала обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) для определения однородных подгрупп, распределение пациентов с ОКР по симптомокомплексам (моноквалитативным признакам) тоже имеет большое значение. Качественные исследования позволили свести клинические фенотипы ОКР к нескольким клинически значимым группам: загрязнение / очистка; навязчивость / проверка; симметрия / благоустройство и накопление. Приведенные клинические фенотипы соответствуют дискретным стереотипам манифестации, этапной патопластики симптоматики, клиническому полиморфизму признаков и присущи всем возрастным группам. Дискретные относительно стабильные моноквалитативные признаки соответствуют ряду дискретных эмоционально-поведенческих проявлений функционирования, стандартных, «нормальных», присущих с детства, определенным биологически детерминированным маркерам (генетическим, нейровизуализационным), демонстрируют отличную чувствительность к различным терапевтическим вмешательствам, как медикаментозным, так и нефармакологическим. Некоторые исследования показали, что у пациентов с ранним началом ОКР присущи выше тяжесть агрессивных навязчивых идей и связанных с ними компульсий, сексуальные и религиозные обсессии и соответствующие компульсии, обсессии и компульсии, связанные с симметрией, благоустройством и организацией.

Коморбидные расстройства

Как и взрослые с ОКР, от 60 до 80% больных детей и подростков имеют один или несколько коморбидных психических расстройств. Наиболее распространенными являются тикозные расстройства, расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ), тревожные расстройства, расстройства настроения и пищевого поведения.

Наибольшие трудности при диагностике вызывает оценивание амальгамы клинических проявлений обсессивно-компульсивных расстройств и тикозных расстройств. При ОКР тики диагностируют у 20-59% детей и у 6-9% подростков и взрослых. Аналогично 48% взрослых пациентов с ОКР с ранней манифестацией имеют тики или синдром Туретта, по сравнению с 10% тех, у кого наблюдается поздняя манифестация расстройства. С учетом вышеупомянутого был выделен отдельный признак - «тики, связанные с ОКР», который, как было установлено, характеризовался большей наследственной отягощенностью случаями субклинического ОКР и тикозных расстройств среди ближайших родственников; большей распространенностью среди мужчин; ранним возрастом начала заболевания; плохим ответом на терапевтические вмешательства.

Иные клинические фенотипы обсессивно-компульсивных расстройств связаны со спектром нарушений и другими тревожными расстройствами, дисморфофобией, трихотиломанией, расстройствами пищевого поведения (анорексией, булимией), пароксизмальной тревогой, импульсивными расстройствами. Описан также вариант течения ОКР, которому присущ непрерывный ход, клинический полиморфизм симптоматики в виде навязчивых мыслей, тревоги, повторяющегося поведения, которые время от времени меняются между собой доминированием в клинической картине. Перечисленные варианты клинического полиморфизма расстройства входят в спектр ОКР.

Течение и прогноз обсессивно-компульсивных расстройств

Течение ОКР в большинстве случаев нестабильно. Симптомы появляются и исчезают внезапно, демонстрируют изменчивость от пациента к пациенту в течение времени, несмотря на то что они часто поддерживают определенную тематическую последовательность. Подобно тому, как это происходит у взрослых, у детей может пройти немало времени, пока диагноз будет установлен и начнется лечение. Исследования установили, что в США в среднем проходит 2,5 года с момента появления симптомов до постановки диагноза, а в Германии - даже больше. Среди причин поздней диагностики - стигматизация и диссимуляция.

Пациенты стесняются симптомов расстройства, чувствуют вину за свое поведение, поэтому скрывают их, пока борьба с проявлениями болезни не истощает, не начинает мешать в повседневной деятельности. Легкие или умеренные случаи обсессивно-компульсивных расстройств можно диагностировать только через косвенные признаки, например увеличение времени для выполнения школьных заданий, потрескавшаяся кожа вследствие частого мытья. В других случаях симптомы обсессивных ритуалов могут напоминать патологические привычки в детском возрасте. Действительно, некоторые повторяющиеся формы поведения могут быть нормальными на некоторых этапах развития. Маленькие дети делают многие ритуальные, повторяющиеся и компульсивные действия, которые рассматриваются как часть их нормального поведенческого репертуара; они, в частности, часто исполняют ритуальные процедуры перед сном, приемом пищи, оценкой школьных знаний. Некоторые аспекты детских ритуалов и навязчивых действий связаны с детскими страхами и фобиями. С этой точки зрения ОКР можно рассматривать как континуум состояний от расстройств до нормального поведения в течение различных периодов развития.

Ретроспективное исследование, в котором приняли участие 145 детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством , продемонстрировало, что чаще всего в будущем были установлены такие диагнозы, как генерализованное тревожное расстройство (25%), депрессивные расстройства (16%) и тикозные расстройства (16%). Примерно две трети пациентов оценили свое состояние как значительно лучше по ОКР. Почти половина (49%) участников сообщили, что потребует дальнейшего лечения. Наибольшим предиктором обсессивно-компульсивной симптоматики в этом исследовании была продолжительность болезни. Тяжесть симптомов при манифестации не влияла на длительность течения патологии.

Влияние ОКР на нарушение функционирования и качества жизни колебалось от легкой степени тяжести до умеренной. Эти данные свидетельствуют о том, что ОКР у детей является хроническим или имеющим частые рецидивы / облегчения симптомов и требует длительного лечения. Другие исследования показали, что некоторые дети проявляют субклинические симптомы с течением времени, успешность результата лечения зависит от раннего вмешательства.

Клиническая оценка

Учитывая скрытность симптомов обсессивно-компульсивных расстройств от окружающих, членам семьи сложно сразу идентифицировать ранние признаки ритуального поведения. При подозрении на ОКР необходима комплексная клиническая оценка, включая подробные интервью с родителями и, если возможно, с учителями, чтобы оценить обсессии, компульсии и сенсорные феномены. У детей младшего возраста особенности ОКР иногда могут проявляться во время игр или рисования. Очень важно понимать разницу между обсессивно-компульсивными симптомами и ритуалами, которые считаются нормальными для детского поведения, характерными для конкретных фаз развития, например ритуалы во время приема пищи или перед сном. Наиболее полная информация о проблеме, нарушения, возникающие вследствие нее, и время, затрачиваемое на выполнение ритуалов, должны обеспечить достаточно данных, чтобы решить, следует ли лечиться от обсессивно-компульсивных расстройств . Кроме того, важна оценка понимания и восприятия симптомов семьей, в частности теми членами семьи, которые непосредственно имеют дело с пациентом. Оценочные шкалы полезны для получения подробной информации о симптомах ОКР, тиках, а также другие аспекты, касающиеся диагностики. Их важно использовать для оценки тяжести и объективизации улучшения в течение периода наблюдения и лечения.

Генетические факторы

В течение многих лет считали, что ОКР, по сути, является обусловленной действием экологических факторов болезнью, исследования близнецов, семей, связи с сегрегацией показали, что ОКР в семьях наследуется в диапазоне от 45 до 65%, что объясняется генетическими факторами. Генетически семейные исследования доказали, что чем раньше возникают симптомы ОКР у пробанда, тем выше риск для членов семьи первого уровня иметь обсессивно-компульсивные симптомы, ОКР, тики или расстройство Туретта. С другой стороны, двойные исследования показали, что частота конкордатности у монозиготных близнецов значительно выше, чем у дизиготных близнецов. Следовательно, уровень конкордатности не представляет 100%, кроме того, генетические исследования показывают, что негенетические факторы также играют существенную роль в этиологии ОКР.

Генетические исследования сцепления идентифицировали участки генома, которые, вероятно, содержат благоприятные для развития обсессивно-компульсивного расстройства локусы на хромосомах 1q, 3q, 6q, 7p, 9p, 10p и 15q. Были проведены многочисленные исследования в поисках гена-кандидата, в которых внимание сосредоточивали преимущественно на серотонинергических, глутаматергических и дофаминергических генах; до сих пор убедительных результатов не получено. Среди всех исследованных вариантов генного полиморфизма установлены перспективные для диагностики ОКР мутации, связанные с поражением глутаматергических генов; эти мутации коррелируют с повторяющимся поведением у людей и грызунов.

Негенетические факторы

У склонных субъектов средовые факторы, такие как эмоциональный стресс и черепно-мозговая травма, могут вызывать ОКР. Чрезмерное увеличение веса во время беременности, длительные или преждевременные роды, желтухи являются факторами риска для возникновения ОКР.

β-гемолитическая стрептококковая инфекция группы A (GABHS).

Связь между GABHS-инфекцией и ревматизмом (системное аутоиммунное заболевание, вызванное GABHS-инфекцией) и началом или ухудшением обсессивно-компульсивных расстройств или тиками привлекает значительное внимание в течение последних двух десятилетий. Существует гипотеза, что GABHS-инфекция может инициировать выработку аутоантител, которые вступают в перекрестную реакцию с клеточными компонентами базальных ганглиев. Эта гипотеза касается только небольшой части детей, имеющих ОКР, и подтверждается нейровизуализационными и иммунологическими исследованиями. ОКР и другие психоневрологические расстройства чаще, чем ожидалось, возникают у пробандов с ревматизмом первой степени.

Семейные факторы.

Важным негенетическим фактором является семья. Маленькие дети склонны привлекать родственников к своим ритуалам, что приводит к высокому уровню семейного напряжения. Многие пытаются отучить ребенка от выполнения ритуалов, а некоторые «подкрепляют» или даже усиливают симптомы.

Нейробиологический субстрат.

Было высказано предположение, что существует дерегуляция лобно-кортико-стриато-таламусовой системы у пациентов с ОКР. Функциональные исследования по нейровизуализации показали, что орбитофронтальная кора головного мозга, передняя часть поясной извилины и полосатое тело у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством активируются, и после лечения эта активация уменьшается. Нейропсихологические тесты выявили дефицит когнитивных функций и двигательных навыков, способностей к зрительно-пространственной ориентации, а также некоторых исполнительных функций у лиц с обсессивно-компульсивным симптомами и ОКР. Некоторые из этих дефицитов также были диагностированы у родственников больных ОКР первой степени родства. Поэтому высказано предположение, что некоторые нейрофизиологические изменения, которые наблюдается в детстве, например дефицит зрительно-пространственной ориентации, могут быть ранним признаком риска манифестации ОКР в зрелом возрасте.

Серотонинергическая система также участвует в патофизиологии обсессивно-компульсивных расстройств . В ряде исследований было продемонстрировано облегчение симптоматики при применении серотонинергических препаратов. Кроме усиления трансмиссии моноаминов, некоторые исследователи предполагают, что окситоцин также может иметь положительный терапевтический эффект при ОКР.

Перед началом лечения принимают во внимание некоторые вопросы, такие как правильное определение наиболее проблемных симптомов обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР), время болезни, влияние на жизнь и трудности, возникающие в семье пациента. Тщательная оценка с участием как пациента, так и членов семьи и учителей чрезвычайно важна. Еще одним важным вопросом является точная оценка сопутствующих заболеваний, которые обычно сопровождают ОКР. Не выявленные либо не оцененные сопутствующие заболевания способны ухудшить прогноз лечения.

Рекомендации для лечения ОКР у детей и подростков, как и рекомендации для взрослых, основаны на когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), фармакотерапии и психокоррекции. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и КПТ были систематически исследованы: доказано, что они полезны при лечении детей и подростков с ОКР. Нефармакологическое лечение КПТ является единственным вариантом психотерапии, эффективность которой при лечении ОКР у детей доказана научно.

Лечение обсессивно-компульсивных расстройств у детей обычно начинают с КПТ в случаях легкой и средней тяжести, с комбинации КПТ и фармакотерапии - при более тяжелых случаях или когда КПТ является недоступной. КПТ при ОКР интегрирует поведенческие и когнитивные вмешательства и демонстрирует значительную эффективность, особенно когда обеспечивается сочетание воздействий от профилактических мероприятий и когнитивной реструктуризации. Когнитивная реструктуризация помогает пациентам осознать влияние мыслей и убеждений на свое поведение (ритуалы и поведение избегания), функциональную зависимость между навязчивыми идеями и ритуалами, а также стратегией, которая поможет нейтрализовать их, вызывая облегчение.

Поведенческая модель использует методы воздействия и реакции предотвращения, основанные на отношениях между навязчивыми идеями и примусами, с целью ослабления связи с проблемой, которую они вызвали. Терапевт демонстрирует пациенту объекты, людей или ситуации, которых он боится, и предотвращает выполнение принуждение для того, чтобы постепенно снизить уровень тревожности. Когнитивные и поведенческие методы дополняют и усиливают друг друга, что зависит от правильного сочетания с другими методами терапии.

Практические аспекты КПТ при обсессивно-компульсивных расстройствах

Большинство пособий по КПТ для лечения ОКР рекомендуют от 12 до 25 сессий. Руководства по ОКР обычно предполагают, что врачи используют одну или две сессии, чтобы собрать подробную информацию о симптомах пациента и как его семья реагирует на них, влияние на семейное окружение, успешность в обучении и другие актуальные вопросы жизнедеятельности пациента. Также проводят психопросветительскую работу, которая включает предоставление основательной информации обо всех аспектах заболевания, в том числе возможные клинические симптомы, влияние сопутствующих заболеваний, методов лечения, продолжительности болезни и лечения, риски для семейного окружения и как лучше обращаться с членом семьи с обсессивно-компульсивным расстройством . Как правило, 50-минутная сессия КПТ предусматривает обзор целей, анализ предыдущей недели, предоставление новой информации, практики терапевтической помощи, домашнее задание на предстоящую неделю, а также мониторинг.

Успех КПТ зависит от понимания болезни - основы лечебных мероприятий и когнитивных процессов, которые принимают участие в поддержке заболевания. Клинические испытания показали, что КПТ демонстрирует лучшие результаты, когда люди, которые тесно контактируют с пациентом (родители, члены семьи и учителя) участвуют в лечении. Члены семьи могут реагировать на симптомы пациента, облегчая поведение ухода, помогать в осуществлении ритуального поведения или нечаянно участвовать в ритуалах. Между тем высокие уровни привлечения семьи были связаны с поддержанием симптомов и ухудшением результатов терапии. Родители также должны присоединиться к лечению и очень часто они становятся помощниками терапевта и руководят лечением в домашних условиях.

Медикаментозное лечение

Объединение КПТ с применением медикаментозной терапии было предложено в качестве терапии выбора для достижения наибольшей эффективности при лечении умеренных и тяжелых случаев ОКР. СИОЗС - лекарства первой линии выбора для терапии ОКР у детей, подростков и взрослых. Кломипрамин - серотонинергический трициклический препарат, который стал первым из лекарственных средств с клинически доказанной эффективностью при лечении ОКР. Несмотря на свою эффективность, этот антидепрессант имеет ряд значимых побочных эффектов: со стороны ЖКТ, ВНС, печени и сердечно-сосудистой системы, ограничивает клиническое применение кломипрамина, особенно у детей и подростков. Например, применение кломипрамина требует электрокардиографической (ЭКГ) оценки перед использованием и в течение лечения.

Клинические испытания продемонстрировали большую эффективность и безопасность СИОЗС: сертралина, флуоксетина и флувоксамина (отдельно или в сочетании с КПТ) у детей и подростков с ОКР. Эффективность сертралина в лечении ОКР у детей оценивали в клиническом исследовании POTS в течение 5 лет; дизайн исследования предусматривал оценку эффективности плацебо, сертралина, КПТ и сочетание КПТ с сертралином. Полученные результаты свидетельствовали, что комбинированное лечение (КПТ + сертралин) было более эффективным по сравнению с КПТ или сертралином. Иные СИОЗС, такие как пароксетин, циталопрам и эсциталопрам, также продемонстрировали эффективность у детей и подростков с ОКР, хотя Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) пока не приняло их использование в педиатрической практике.

Лечение СИОЗС начинают с низкой дозы, чтобы уменьшить риск развития побочных эффектов. Для достижения терапевтического эффекта курс лечения составляет от 10 до 16 недель в адекватных дозах. Оптимальная продолжительность лечения для детей с ОКР неизвестна. Большинство экспертов считают, что лечение должно продолжаться в течение не менее 12 мес после исчезновения симптомов или стабилизации, а затем возможно очень постепенное прекращение приема лекарственного средства.

Пациенты с выявленной резистентностью к лечению

Несмотря на эффективность СИОЗС, около половины пациентов не отвечают на терапию и имеют значительные остаточные симптомы, даже при адекватной продолжительности лечения и при применении максимальной рекомендуемой или переносимой дозы. Для этих пациентов были предложены некоторые стратегии, описанные ниже. К сожалению, пока нет никаких систематических исследований, в ходе которых сравнивали бы изменение препаратов или исследовали политерапию.

Первая стратегия заключается в изменении препарата на другой СИОЗС.У взрослых с частичной реакцией на СИОЗС антипсихотические средства и кломипрамин изучали как дополнительную терапию. Необходимо дальнейшее исследование этих фармакологических вмешательств у детей. Нейролептики могут быть назначены при сопутствующих тикозных расстройствах или плохом терапевтическом ответе. Клинические исследования показывают, что галоперидол, рисперидон и кветиапин могут быть эффективными. Оланзапин не назначают детям из-за риска возникновения метаболического синдрома. Побочные эффекты со стороны нейролептиков: седативное действие, дисфория, увеличение веса и экстрапирамидная симптоматика. Результаты новых клинических испытаний указывают на возможность использования стимулянтов, габапентина, суматриптана, пиндолола, инозита, опиатов, зверобоя, N-ацетилцистеина, мемантина и рилузола, но требуются дальнейшие исследования перед их рутинным использованием.

Вторая стратегия заключается в определении наличия сопутствующих расстройств (таких как РДВГ, тиков, депрессии или расстройств поведения). Наличие сопутствующих расстройств ассоциировано с большей тяжестью психических расстройств, сложностями социальной адаптации ребенка и более высоким стрессом для семьи, что может влиять на ухудшение ответа на лечение. Врачи в таких случаях рассматривают обоснованность двойной диагностики, диагностики нескольких психических расстройств и возможность политерапии. Рассматривают также возможность сочетания фармакотерапии с КПТ. В исследовании Франклин (2011) изучалось усиление эффекта от терапии антидепрессантами у детей, лечившихся с использованием КПТ и имевшими частичный ответ на лечение. В исследовании приняли участие 124 пациентов с ОКР в возрасте от 7 до 17 лет, которые были рандомизированы в три группы: терапия только СИОЗС; СИОЗС в сочетании с КПТ (14 часовых сеансов в течение 12 недель с привлечением психопросвещения); медикаментозное лечение в сочетании с КПТ (7 сеансов в течение 12 недель со средней продолжительностью 45 мин). После 12 недель лечения редукция симптомов составляла 68,6% во второй группе, тогда как в третьей - 34,0%; первой - 30,0%. То есть терапевтическое вмешательство, включающее 14 часовых сессий КПТ в сочетании с медикаментозным лечением, оказалось вдвое эффективнее.

Профилактика обсессивно-компульсивных расстройств

Кроме поиска новых стратегий лечения, необходимо выявлять лиц с высоким риском развития ОКР для разработки стратегии профилактики. Помимо общих мер по укреплению психического здоровья, на сегодня не существует никаких программ профилактики с доказанной эффективностью.

Вспомогательные группы и ассоциации

Когда люди говорят, что у них в семье кто-то страдает обсессивно-компульсивным расстройством , то они, как правило, могут получить пользу от групп поддержки, чтобы справиться с проблемой, особенно когда болен ребенок или подросток. Участие в группах поддержки полезно для преодоления стресса, который переживает ребенок с ОКР. Группы поддержки, в состав которых входят специалисты в области психического здоровья, обеспечивают психопросветительские вмешательства, помогают людям распознавать симптомы, уменьшить их негативное влияние на семью и правильное лечение. На встречах с людьми, которые сталкиваются с теми же проблемами, есть возможность обменяться опытом по контролю симптомов и узнать больше об этом заболевании. Группы поддержки также могут быть полезны для пациентов, хотя в меньшей степени при ОКР у детей.

Содержание

Тревожное состояние, страх неприятностей, многократное мытье рук – лишь немногие признаки опасного обсессивно-компульсивного заболевания. Линия разлома между нормальными и навязчивыми состояниями может превратиться в пропасть, если вовремя не диагностировать ОКР (от лат. obsessive – одержимость идеей, осада, и compulsive – принуждение).

Что такое обсессивно-компульсивное расстройство

Желание все время что-то проверять, чувство тревоги, страха имеют разную степень выраженности. Говорить о наличии расстройства можно, если обсессии (от лат. obsessio – «представления с негативной окраской») появляются с определенной периодичностью, провоцируя возникновение стереотипных поступков, называемых компульсии. Что такое ОКР в психиатрии? Научные определения сводятся к трактовке, что это невроз, синдром навязчивых состояний, вызванные невротическими либо психическими расстройствами.

Оппозиционно-вызывающее расстройство, для которого характерен страх, навязчивость, депрессивное настроение, длится продолжительный период времени. Такая специфика обсессивно-компульсивного недомогания делает диагностику сложной и простой одновременно, но при этом учитывается определенный критерий. Согласно принятой классификации по Снежневскому, основанной на учете особенности течения, расстройство характеризуется:

однократным приступом с продолжительностью от недели до нескольких лет;
случаями рецидива компульсивного состояния, между которыми фиксируются периоды полного выздоровления;
непрерывной динамикой развития с периодичным усилением симптомов.

Контрастные навязчивости

Среди встречающихся навязчивых мыслей при компульсивном недомогании возникают чуждые истинным желаниям самой личности. Боязнь совершить нечто такое, что человек не способен совершить в силу характера или воспитания, например, богохульствовать во время религиозной службы либо человек думает, что может навредить своим близким – это признаки контрастной навязчивости. Страх причинения вреда при обсессивно-компульсивном нарушении приводит к старательному избеганию предмета, который вызывал такие мысли.

Навязчивые действия

На этой стадии обсессивное расстройство может характеризоваться как потребность совершать некоторые действия, которые приносят облегчение. Часто бессмысленные и нерациональные компульсии (навязчивые действия) принимают ту или иную форму, а столь широкое варьирование затрудняет постановку диагноза. Возникновению действий предшествуют негативные мысли, импульсивные поступки.

Среди самых распространенных признаков обсессивно-компульсивного недомогания – следующие:

частое мытье рук, принятие душа, нередко с использованием антибактериальных средств – это вызывает страх загрязнения;
поведение, когда страх заражения вынуждает человека избегать контакта с дверными ручками, унитазами, раковинами, деньгами как потенциально опасными разносчиками грязи;
многократная (компульсивная) проверка выключателей, розеток, дверных замков, когда болезнь сомнений переходит грань между мыслями и необходимостью действовать.

Обсессивно-фобические нарушения

Страх, пусть и необоснованный, провоцирует появление навязчивых мыслей, действий, которые доходят до абсурда. Тревожное состояние, при котором обсессивно-фобическое расстройство достигает таких размеров, поддается лечению, а рациональной терапией считается методика четырёх шагов Джеффри Шварца либо прорабатывание травматического события, опыта (аверсивная терапия). Среди фобий при обсессивно-компульсивном нарушении самой известной является клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства).

Навязчивые ритуалы

Когда возникают негативные мысли или чувства, но компульсивное недомогание пациента далеко от диагноза – биполярного аффективного расстройства, приходится искать способ для нейтрализации обсессивного синдрома. Психика формирует некоторые навязчивые ритуалы, которые выражаются бессмысленными поступками либо необходимостью совершать повторяющееся компульсивные действия, похожие на суеверия. Такие ритуалы сам человек может считать нелогичными, но тревожное расстройство вынуждает повторить все сначала.

Обсессивно-компульсивное расстройство – симптомы

Навязчивые мысли либо поступки, которые воспринимаются как неправильные или мучительные, способны принести вред физическому здоровью. Симптомы обсессивно-компульсивного расстройства могут быть одиночными, иметь неодинаковую степень выраженности, но если игнорировать синдром – состояние будет ухудшаться. Обсессивно-компульсивному неврозу может сопутствовать апатия, депрессия, поэтому необходимо знать признаки, по которым получится диагностировать ОКР (OCD):

возникновение необоснованного страха заразиться, боязнь загрязнения или неприятностей;
многократно повторяющиеся навязчивые действия;
компульсивные поступки (защитные действия);
чрезмерное стремление соблюдать порядок и симметрию, зацикливание на чистоте, педантичность;
«застревание» на мыслях.

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей

Встречается оно реже, чем у взрослых, а при диагностировании компульсивное расстройство чаще выявляется у подростков, и лишь незначительный процент – это дети 7-летнего возраста. Принадлежность к полу не влияет на появление или развитие синдрома, при этом обсессивно-компульсивное расстройство у детей не отличается от основных проявлений невроза у взрослых. Если родителям удается заметить признаки ОКР, то необходимо обратиться к психотерапевту для выбора плана лечения с применением медикаментов и поведенческой, групповой терапии.

Обсессивно-компульсивное расстройство – причины

Всестороннее изучение синдрома, множество исследований так и не смогли дать четкого ответа на вопрос о природе обсессивно-компульсивны нарушений. Влиять на самочувствие человека могут психологические факторы (перенесенный стресс, проблемы, усталость) либо физиологические (химический дисбаланс в нервных клетках).

Если остановиться на факторах подробнее, то причины ОКР выглядят так:

стрессовая ситуация либо травматическое событие;
аутоиммунная реакция (следствие стрептококковой инфекции);
генетика (синдром Туретта);
нарушение биохимии мозга (снижение активности глутамата, серотонина).

Обсессивно-компульсивное расстройство – лечение

Практически полное выздоровление не исключается, но для избавления от обсессивно-компульсивного невроза потребуется длительная терапия. Как лечить ОКР? Лечение обсессивно-компульсивного расстройства проводится комплексно с последовательным либо параллельным применением методик. Компульсивное расстройство личности при тяжелой форме ОКР требует медикаментозного лечения или биологической терапии, а при легкой – используют следующие методики. Это:

Психотерапия. Совладать с некоторыми аспектами компульсивного расстройства помогает психоаналитическая психотерапия: корректирование поведения при стрессе (метод экспозиции и предупреждения), обучение технике релаксации. Психообразовательная терапия при обсессивно-компульсивном нарушении должна быть направлена на расшифровку действий, мыслей, выявление причин, для чего иногда назначают семейную терапию.
Коррекция образа жизни. Обязательный пересмотр рациона питания, особенно если наблюдается компульсивное расстройство приёма пищи, избавление от вредных привычек, социальная или профессиональная адаптация.
Физиотерапия в домашних условиях. Закаливание в любое время года, купание в морской воде, теплые ванны со средней продолжительностью и последующим обтиранием.

Медикаментозное лечение ОКР

Обязательный пункт при комплексной терапии, требующий внимательного подхода со стороны специалиста. Успех медикаментозного лечения ОКР связан с правильным выбором препаратов, длительностью приема и дозировкой при обострении симптомов. Фармакотерапия предусматривает возможность назначения лекарств той или иной группы, а самый распространенный пример, что может быть использовано психотерапевтом для выздоровления больного – это:

антидепрессанты (Пароксетин, Сертралин, Циталопрам, Эсциталопрам, Флувоксамин, Флуоксетин);
атипичные антипсихотики (Рисперидон);
нормотимики (Нормотим, Лития карбонат);
транквилизаторы (Диазепам, Клоназепам).

Видео: обсессивно-компульсивные расстройства

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Статьи по теме