Bolesti koštane srži: simptomi, dijagnoza, liječenje. Trombocitopenija

Trombocitopenija- patološko stanje karakterizirano smanjenjem broja trombocita koji cirkuliraju u perifernoj krvi, manje od 150 000 u jednom mikrolitru. To je popraćeno pojačanim krvarenjem i odgođenim zaustavljanjem krvarenja iz malih žila. Trombocitopenija može biti neovisna bolest krvi, a također može biti simptom raznih patologija drugih organa i sustava.


Učestalost trombocitopenije kao neovisne bolesti varira ovisno o specifičnoj patologiji. Dva su vrhunca incidencije - u predškolskoj dobi i nakon četrdesete godine. Najčešća je idiopatska trombocitopenija ( 60 slučajeva na 1 milijun stanovnika). Omjer žena i muškaraca u strukturi morbiditeta je 3:1. Kod djece je učestalost ove bolesti nešto manja ( 50 slučajeva na 1 milijun).

Zanimljivosti

• Oko 66.000 novih trombocita nastaje u ljudskom tijelu dnevno. Otprilike isto toliko se uništi.
• Trombociti igraju glavnu ulogu u zaustavljanju krvarenja iz malih krvnih žila promjera do 100 mikrometara ( primarna hemostaza). Krvarenje iz velikih žila zaustavlja se uz sudjelovanje faktora koagulacije plazme ( sekundarna hemostaza).
• Trombocit, iako pripada staničnim elementima krvi, zapravo nije punopravna stanica.
• Kliničke manifestacije trombocitopenije razvijaju se samo ako razina trombocita padne više od tri puta ( manje od 50 000 u 1 mikrolitru krvi).

Uloga trombocita u tijelu

Za ispravno razumijevanje uzroka i mehanizama razvoja ovog stanja potrebna su određena znanja iz područja fiziologije krvnog sustava.

Stvaranje i funkcija trombocita

Trombociti su krvne stanice koje su ravne, nenuklearne pločice veličine 1-2 mikrometra ( mikron), ovalne ili zaobljene. U neaktiviranom stanju imaju glatku površinu. Njihovo formiranje događa se u crvenoj koštanoj srži iz progenitorskih stanica - megakariocita.

Megakariocit je relativno velika stanica ispunjena gotovo potpuno citoplazmom ( unutarnje okruženje žive stanice) i imaju duge procese ( do 120 µm). U procesu sazrijevanja, mali fragmenti citoplazme ovih procesa odvajaju se od megakariocita i ulaze u perifernu cirkulaciju - to su trombociti. Iz svakog megakariocita nastaje od 2000 do 8000 trombocita.

Rast i razvoj megakariocita kontrolira poseban proteinski hormon – trombopoetin. Nastao u jetri, bubrezima i skeletnim mišićima, trombopoetin se protokom krvi prenosi u crvenu koštanu srž, gdje potiče stvaranje megakariocita i trombocita. Povećanje broja trombocita, pak, uzrokuje inhibiciju stvaranja trombopoetina - tako se njihov broj u krvi održava na određenoj razini.

Glavne funkcije trombocita su:

• Hemostaza ( zaustaviti krvarenje). Kada je krvna žila oštećena, trombociti se odmah aktiviraju. Kao rezultat toga, iz njih se oslobađa serotonin - biološki aktivna tvar koja uzrokuje vazospazam. Osim toga, na površini aktiviranih trombocita nastaju mnogi procesi, pomoću kojih su povezani s oštećenom stijenkom krvnog suda ( prianjanje) i međusobno ( agregacija). Kao rezultat ovih reakcija nastaje trombocitni čep, koji začepljuje lumen posude i zaustavlja krvarenje. Opisani proces traje 2 - 4 minute.
• Vaskularna prehrana. Kada se aktivirane trombocite unište, oslobađaju se čimbenici rasta koji pospješuju prehranu krvožilnog zida i doprinose procesu njegovog oporavka nakon ozljede.

Uništavanje trombocita

U normalnim uvjetima, trombociti cirkuliraju u perifernoj krvi 8 dana, obavljajući svoje funkcije. Nakon tog razdoblja njihova se struktura mijenja, zbog čega ih hvata i uništava slezena, organ koji učestvuje u izbacivanju krvnih elemenata poremećene strukture iz krvotoka ( trombociti, eritrociti i druge stanice).

Kršenje bilo koje od gore navedenih razina može dovesti do smanjenja broja trombocita koji cirkuliraju u perifernoj krvi.

Ovisno o uzroku i mehanizmu razvoja, razlikuju se:

• nasljedna trombocitopenija;
• produktivna trombocitopenija;
• trombocitopenija uništavanje;
• konzumna trombocitopenija;
• redistribucijska trombocitopenija;
• uzgojna trombocitopenija.

Nasljedna trombocitopenija

Ova skupina uključuje bolesti u kojima glavnu ulogu imaju genetske mutacije.

Nasljedne trombocitopenije su :

• May-Hegglinova anomalija;
• Wiskott-Aldrichov sindrom;
• Bernard-Soulierov sindrom;
• kongenitalna amegakariocitna trombocitopenija;
• TAR - Sindrom.

May-Hegglinova anomalija
Rijetka genetska bolest s autosomno dominantnim obrascem nasljeđivanja ( ako je jedan od roditelja bolestan, tada je vjerojatnost da ćete imati bolesno dijete 50%).

Karakterizira ga kršenje procesa odvajanja trombocita od megakariocita u crvenoj koštanoj srži, što rezultira smanjenjem broja formiranih trombocita, koji su divovske veličine ( 6 - 7 mikrometara). Osim toga, s ovom bolešću postoje kršenja stvaranja leukocita, što se očituje kršenjem njihove strukture i leukopenijom ( smanjenje broja leukocita u perifernoj krvi).

Wiskott-Aldrichov sindrom
Nasljedna bolest uzrokovana genetskim mutacijama koje rezultiraju stvaranjem abnormalnih, malih ( manje od 1 mikrometra u promjeru) trombociti. Zbog poremećene strukture dolazi do prekomjernog uništavanja u slezeni, zbog čega im se životni vijek smanjuje na nekoliko sati.

Također, bolest karakterizira kožni ekcem ( upala gornjih slojeva kože) i sklonost infekcijama ( zbog poremećaja imunološkog sustava). Samo dječaci obolijevaju s učestalošću od 4-10 slučajeva na 1 milijun.

Bernard-Soulierov sindrom
nasljedni autosomno recesivni poremećaj ( javlja se kod djeteta samo ako je naslijedilo defektni gen od oba roditelja) koja se manifestira u ranom djetinjstvu. Karakterizira ga formiranje divovskih ( 6 - 8 mikrometara), funkcionalno nesposobni trombociti. One se ne mogu pričvrstiti za stijenku oštećene žile i komunicirati jedna s drugom ( prekinuti su procesi adhezije i agregacije) i podvrgnuti se povećanom razaranju u slezeni.

Nasljedna autosomno recesivna bolest koja se manifestira u djetinjstvu. Karakteriziraju je mutacije u genu odgovornom za osjetljivost megakariocita na čimbenik koji regulira njihov rast i razvoj ( trombopoetin), zbog čega je poremećena proizvodnja trombocita u koštanoj srži.

TAR - Sindrom
Rijetka nasljedna bolest 1 slučaj na 100 000 novorođenčadi) s autosomno recesivnim tipom nasljeđivanja, karakteriziran kongenitalnom trombocitopenijom i odsutnošću obje kosti radijusa.

Trombocitopenija u TAR sindromu nastaje kao posljedica mutacije gena odgovornog za rast i razvoj megakariocita, što rezultira izoliranim smanjenjem broja trombocita u perifernoj krvi.

Produktivna trombocitopenija

Ova skupina uključuje bolesti hematopoetskog sustava, u kojima je poremećeno stvaranje trombocita u crvenoj koštanoj srži.

Produktivna trombocitopenija može biti uzrokovana:

• aplastična anemija;
• mijelodisplastični sindrom;
• megaloblastična anemija;
• akutna leukemija;
• mijelofibroza;
• metastaze raka;
• citotoksični lijekovi;
• preosjetljivost na različite lijekove;
• radijacija;
• zloupotreba alkohola.

aplastična anemija
Ovu patologiju karakterizira inhibicija hematopoeze u crvenoj koštanoj srži, što se očituje smanjenjem u perifernoj krvi svih vrsta stanica - trombocita ( trombocitopenija), leukociti ( leukopenija), eritrociti ( anemija) i limfociti ( limfopenija).

Nije uvijek moguće utvrditi uzrok bolesti. Određeni lijekovi mogu biti predisponirajući čimbenici ( kinin, kloramfenikol), toksini ( pesticidi, kemijska otapala), zračenje, virus humane imunodeficijencije ( HIV).

mijelodisplastični sindrom
Skupina bolesti tumorske prirode, karakterizirana oštećenjem hematopoeze u crvenoj koštanoj srži. S ovim sindromom primjećuje se ubrzana reprodukcija hematopoetskih stanica, ali su poremećeni procesi njihovog sazrijevanja. Kao rezultat, veliki broj funkcionalno nezrelih krvnih stanica ( uključujući trombocite). Ne mogu obavljati svoje funkcije i podliježu apoptozi ( proces samouništenja), koja se očituje trombocitopenijom, leukopenijom i anemijom.

Megaloblastične anemije
Ovo stanje se razvija kada u tijelu postoji nedostatak vitamina B12 i/ili folne kiseline. Uz nedostatak ovih tvari, procesi stvaranja DNA su poremećeni ( deoksiribonukleinska kiselina), koji osigurava pohranu i prijenos genetskih informacija, kao i procese staničnog razvoja i funkcioniranja. U ovom slučaju, prije svega, pate tkiva i organi, u kojima su procesi diobe stanica najizraženiji ( krvi, sluznice).

Akutna leukemija
Tumorska bolest krvnog sustava u kojoj dolazi do mutacije matične stanice koštane srži ( Normalno se sve krvne stanice razvijaju iz matičnih stanica.). Kao rezultat toga, počinje brza, nekontrolirana dioba ove stanice s stvaranjem mnogih klonova koji nisu sposobni obavljati određene funkcije. Postupno se povećava broj tumorskih klonova koji istiskuju hematopoetske stanice iz crvene koštane srži, što se očituje pancitopenijom ( smanjenje u perifernoj krvi svih vrsta stanica – trombocita, eritrocita, leukocita i limfocita).

Ovaj mehanizam razvoja trombocitopenije također je karakterističan za druge tumore hematopoetskog sustava.

Mijelofibroza
Kronična bolest koju karakterizira razvoj fibroznog tkiva u koštanoj srži. Mehanizam razvoja sličan je tumorskom procesu - dolazi do mutacije matične stanice, zbog čega se povećava stvaranje fibroznog tkiva, koje postupno zamjenjuje cjelokupnu supstancu koštane srži.

Posebnost mijelofibroze je razvoj žarišta hematopoeze u drugim organima - u jetri i slezeni, a veličina tih organa značajno se povećava.

Metastaze raka
Tumorske bolesti različite lokalizacije u posljednjim fazama razvoja sklone su metastazama - tumorske stanice napuštaju primarni fokus i šire se po cijelom tijelu, naseljavaju se i počinju se razmnožavati u gotovo svim organima i tkivima. To, prema gore opisanom mehanizmu, može dovesti do isključivanja hematopoetskih stanica iz crvene koštane srži i razvoja pancitopenije.

Citostatici
Ova skupina lijekova koristi se za liječenje tumora različitog podrijetla. Jedan od predstavnika je metotreksat. Njegovo djelovanje je zbog kršenja procesa sinteze DNA u tumorskim stanicama, zbog čega se proces rasta tumora usporava.

Nuspojave takvih lijekova mogu biti inhibicija hematopoeze u koštanoj srži sa smanjenjem broja stanica periferne krvi.

Preosjetljivost na razne lijekove
Kao rezultat individualnih karakteristika ( najčešće kao posljedica genetske predispozicije) neki ljudi mogu doživjeti preosjetljivost na lijekove različitih skupina. Ovi lijekovi mogu imati destruktivni učinak izravno na megakariocite koštane srži, ometajući proces njihovog sazrijevanja i stvaranja trombocita.

Takva se stanja razvijaju relativno rijetko i nisu obvezne nuspojave pri uporabi lijekova.

Lijekovi koji se najčešće povezuju s trombocitopenijom su:

• antibiotici ( kloramfenikol, sulfonamidi);
• diuretici ( diuretici) (hidroklorotiazid, furosemid);
• antikonvulzivi ( fenobarbital);
• antipsihotici ( proklorperazin, meprobamat);
• antitiroidni lijekovi ( tiamazol);
• lijekovi protiv dijabetesa ( glibenklamid, glipizid);
• protuupalni lijekovi ( indometacin).

Radijacija
Utjecaj ionizirajućeg zračenja, uključujući terapiju zračenjem u liječenju tumora, može imati izravni destruktivni učinak na hematopoetske stanice crvene koštane srži i uzrokovati mutacije na različitim razinama hematopoeze s posljedičnim razvojem hemoblastoza ( tumorske bolesti hematopoetskog tkiva).

Zloupotreba alkohola
Etilni alkohol, koji je aktivna tvar većine vrsta alkoholnih pića, u visokim koncentracijama može djelovati depresivno na procese hematopoeze u crvenoj koštanoj srži. Istodobno dolazi do smanjenja broja trombocita u krvi, kao i drugih vrsta stanica ( eritrociti, leukociti).

Najčešće se ovo stanje razvija s prejedanjem, kada visoke koncentracije etilnog alkohola dugotrajno utječu na koštanu srž. Nastala trombocitopenija, u pravilu, je privremena i nestaje nekoliko dana nakon prestanka konzumiranja alkohola, međutim, s čestim i dugotrajnim opijanjem, mogu se razviti nepovratne promjene u koštanoj srži.

Trombocitopenija uništenje

U ovom slučaju, uzrok bolesti je povećano uništavanje trombocita, koje se uglavnom događa u slezeni ( kod nekih bolesti trombociti se u manjoj količini mogu uništiti u jetri i limfnim čvorovima ili izravno u krvožilnom koritu).

Povećano uništavanje trombocita može se primijetiti kod:

• idiopatska trombocitopenijska purpura;
• trombocitopenija novorođenčadi;
• trombocitopenija nakon transfuzije;
• Evans-Fischerov sindrom;
• uzimanje određenih lijekova medikamentozna trombocitopenija);
• neke virusne bolesti virusna trombocitopenija).

Idiopatska trombocitopenijska purpura ( I TAKO DALJE)
Sinonim - autoimuna trombocitopenija. Ovu bolest karakterizira smanjenje broja trombocita u perifernoj krvi ( sastav ostalih staničnih elemenata krvi nije poremećen) kao rezultat njihovog pojačanog uništenja. Uzroci bolesti su nepoznati. Pretpostavlja se genetska predispozicija za razvoj bolesti, a postoji i povezanost s djelovanjem nekih predisponirajućih čimbenika.

Čimbenici koji izazivaju razvoj ITP-a mogu biti:

• virusne i bakterijske infekcije;
• preventivna cijepljenja;
• neki lijekovi ( furosemid, indometacin);
• prekomjerna insolacija;

Na površini trombocita kao na površini bilo koje stanice u tijelu) postoje određeni molekularni kompleksi koji se nazivaju antigeni. Kada strani antigen uđe u tijelo, imunološki sustav proizvodi specifična antitijela. Oni stupaju u interakciju s antigenom, što dovodi do uništenja stanice na čijoj se površini nalazi.

S autoimunom trombocitopenijom, slezena počinje proizvoditi antitijela na antigene vlastitih trombocita. Protutijela se vežu za membranu trombocita i "označavaju" ih, zbog čega se trombociti prilikom prolaska kroz slezenu hvataju i u njoj uništavaju ( u manjim količinama dolazi do razaranja u jetri i limfnim čvorovima). Time se život trombocita skraćuje na nekoliko sati.

Smanjenje broja trombocita dovodi do povećane proizvodnje trombopoetina u jetri, što povećava brzinu sazrijevanja megakariocita i stvaranje trombocita u crvenoj koštanoj srži. Međutim, s daljnjim razvojem bolesti, kompenzacijske mogućnosti koštane srži se iscrpljuju, te se razvija trombocitopenija.

Ponekad, ako trudnica ima autoimunu trombocitopeniju, antitijela na njezine trombocite mogu proći kroz placentarnu barijeru i uništiti normalne fetalne trombocite.

Ovo se stanje razvija ako na površini trombocita djeteta postoje antigeni kojih nema na trombocitima majke. U ovom slučaju, antitijela imunoglobulini klase G koji mogu prijeći placentarnu barijeru), proizvedene u tijelu majke, ulaze u krvotok djeteta i uzrokuju uništavanje njegovih trombocita.

Majčina antitijela mogu uništiti trombocite fetusa u 20. tjednu trudnoće, što rezultira djetetom već pri rođenju s teškom trombocitopenijom.

Ovo se stanje razvija nakon transfuzije krvi ili trombocita i karakterizirano je teškim uništavanjem trombocita u slezeni. Mehanizam razvoja povezan je s transfuzijom stranih trombocita pacijentu, na koji se počinju proizvoditi antitijela. Potrebno je određeno vrijeme za proizvodnju i ulazak antitijela u krv, stoga se smanjenje trombocita bilježi 7-8 dana nakon transfuzije krvi.

Evans-Fischerov sindrom
Ovaj sindrom se razvija kod nekih sistemskih bolesti ( sistemski eritematozni lupus, autoimuni hepatitis, reumatoidni artritis) ili bez predisponirajućih bolesti u pozadini relativnog blagostanja ( idiopatski oblik). Karakterizira ga stvaranje protutijela na normalne eritrocite i krvne pločice u tijelu, uslijed čega dolazi do uništavanja stanica "obilježenih" protutijelima u slezeni, jetri i koštanoj srži.

Trombocitopenija lijekovima
Neki lijekovi imaju sposobnost vezanja na antigene na površini krvnih stanica, uključujući antigene trombocita. Kao rezultat, mogu se proizvesti antitijela protiv formiranog kompleksa, što dovodi do uništenja trombocita u slezeni.

Uništavanje trombocita počinje nekoliko dana nakon početka uzimanja lijeka. Prestankom uzimanja lijeka uništavaju se trombociti na čijoj su površini već bili fiksirani antigeni lijeka, međutim novonastali trombociti nisu izloženi djelovanju protutijela, njihov se broj u krvi postupno obnavlja, a manifestacije bolest nestati.

Virusna trombocitopenija
Virusi, ulazeći u ljudsko tijelo, prodiru u različite stanice i u njima se intenzivno razmnožavaju.

Razvoj virusa u živoj stanici karakterizira:

• pojava virusnih antigena na površini stanice;
• promjena vlastitih staničnih antigena pod utjecajem virusa.

Kao rezultat, počinju se proizvoditi antitijela protiv virusnih ili promijenjenih vlastitih antigena, što dovodi do uništenja zahvaćenih stanica u slezeni.

Razvoj trombocitopenije može izazvati:

• virus rubeole;
• virus vodenih kozica ( vodene kozice);
• virus ospica;
• virus gripe.

U rijetkim slučajevima opisani mehanizam može uzrokovati razvoj trombocitopenije tijekom cijepljenja.

Trombocitopenija potrošnja

Ovaj oblik bolesti karakterizira aktivacija trombocita izravno u vaskularnom krevetu. Zbog toga se pokreću mehanizmi zgrušavanja krvi, koji su često izraženi.

Kao odgovor na povećanu potrošnju trombocita, povećava se njihova proizvodnja. Ako se uzrok aktivacije trombocita ne eliminira, kompenzacijske sposobnosti crvene koštane srži se iscrpljuju s razvojem trombocitopenije.

Aktivaciju trombocita u vaskularnom krevetu mogu izazvati:

• sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• trombotička trombocitopenična purpura;
• hemolitičko-uremijski sindrom.

Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije ( DIC)
Stanje koje se razvija kao posljedica masivnog oštećenja tkiva i unutarnjih organa, što aktivira sustav koagulacije krvi, nakon čega slijedi njegovo iscrpljivanje.

Aktivacija trombocita u ovom sindromu nastaje kao posljedica obilnog oslobađanja faktora koagulacije iz oštećenih tkiva. To dovodi do stvaranja brojnih krvnih ugrušaka u vaskularnom krevetu, koji začepljuju praznine malih žila, ometajući opskrbu krvlju mozga, jetre, bubrega i drugih organa.

Kao rezultat poremećene isporuke krvi u sve unutarnje organe, aktivira se antikoagulantni sustav, usmjeren na uništavanje krvnih ugrušaka i obnavljanje protoka krvi. Kao rezultat toga, u pozadini smanjenja trombocita i drugih čimbenika zgrušavanja, krv potpuno gubi sposobnost zgrušavanja. Javljaju se velika vanjska i unutarnja krvarenja, koja često završavaju smrću.

DIC može biti uzrokovan:

• masivna destrukcija tkiva s opeklinama, ozljedama, operacijama, transfuzijom nekompatibilne krvi);
• teške infekcije;
• uništavanje velikih tumora;
• kemoterapija u liječenju tumora;
• šok bilo koje etiologije;
• presađivanje organa.

Trombotička trombocitopenijska purpura ( TTP)
Osnova ove bolesti je nedovoljna količina antikoagulantnog faktora prostaciklina u krvi. Normalno ga proizvodi endotel unutarnja površina krvnih žila) i sprječava proces aktivacije i agregacije trombocita ( lijepeći ih zajedno i stvarajući krvni ugrušak). Kod TTP-a poremećeno otpuštanje ovog faktora dovodi do lokalne aktivacije trombocita i stvaranja mikrotromba, vaskularnog oštećenja i razvoja intravaskularne hemolize ( uništavanje eritrocita izravno u vaskularnom krevetu).

Hemolitički uremijski sindrom ( GUS)
Bolest koja se pretežno javlja kod djece i uglavnom je posljedica crijevnih infekcija ( dizenterija, escherichiosis). Postoje i neinfektivni uzroci bolesti ( određeni lijekovi, nasljedna predispozicija, sistemske bolesti).

Kod HUS-a uzrokovanog infekcijom dolazi do otpuštanja bakterijskih toksina u krv, oštećivanja vaskularnog endotela, što je popraćeno aktivacijom trombocita, njihovim pričvršćivanjem na oštećena mjesta, nakon čega dolazi do stvaranja mikrotromba i poremećaja mikrocirkulacije unutarnjih organa.

Preraspodjela trombocitopenije

U normalnim uvjetima taloži se oko 30% trombocita ( odgođeno) u slezeni. Ako je potrebno, otpuštaju se u cirkulirajuću krv.

Neke bolesti mogu dovesti do splenomegalije ( povećanje slezene), zbog čega se u njemu može zadržati do 90% svih trombocita u tijelu. Budući da regulacijski sustavi kontroliraju ukupni broj trombocita u tijelu, a ne njihovu koncentraciju u cirkulirajućoj krvi, zadržavanje trombocita u povećanoj slezeni ne uzrokuje kompenzatorno povećanje njihove proizvodnje.

Splenomegalija može biti uzrokovana:

• ciroza jetre;
• infekcije ( hepatitis, tuberkuloza, malarija);
• sistemski eritematozni lupus;
• tumori krvnog sustava leukemija, limfom);

S dugim tijekom bolesti, trombociti zadržani u slezeni mogu biti podvrgnuti masivnom uništenju, nakon čega slijedi razvoj kompenzacijskih reakcija u koštanoj srži.

Trombocitopenija preraspodjele može se razviti s hemangiomom - benignim tumorom koji se sastoji od vaskularnih stanica. Znanstveno je dokazano da kod takvih neoplazmi dolazi do sekvestracije trombocita ( odgađanje i isključivanje istih iz prometa s mogućim naknadnim uništenjem). Ovu činjenicu potvrđuje nestanak trombocitopenije nakon kirurškog uklanjanja hemangioma.

Trombocitopenija uzgoj

Ovo se stanje razvija kod pacijenata koji su u bolnici ( češće nakon masivnog gubitka krvi), koji se transfuziraju velikim količinama tekućine, plazme i nadomjestaka plazme, mase eritrocita, bez nadoknade gubitka trombocita. Zbog toga se njihova koncentracija u krvi može toliko smanjiti da čak ni oslobađanje trombocita iz depoa nije u stanju održati normalno funkcioniranje koagulacijskog sustava.

Simptomi trombocitopenije

Budući da je funkcija trombocita hemostaza ( zaustaviti krvarenje), tada će glavne manifestacije njihovog nedostatka u tijelu biti krvarenja različite lokalizacije i intenziteta. Klinički, trombocitopenija nije izražena, dok koncentracija trombocita prelazi 50 000 u jednom mikrolitru krvi, a tek daljnjim smanjenjem njihovog broja počinju se javljati simptomi bolesti.

Opasna je činjenica da čak i pri nižim koncentracijama trombocita, osoba ne doživljava značajno pogoršanje općeg stanja i osjeća se ugodno, unatoč riziku od razvoja stanja opasnih po život ( teška anemija, cerebralna krvarenja).


Mehanizam razvoja svih simptoma trombocitopenije je isti - smanjenje koncentracije trombocita dovodi do pothranjenosti stijenki malih krvnih žila ( uglavnom kapilare) i njihovu povećanu krhkost. Kao rezultat toga, spontano ili pod utjecajem fizičkog faktora minimalnog intenziteta, integritet kapilara je slomljen i dolazi do krvarenja.

Budući da je broj trombocita smanjen, trombocitni čep se ne stvara u oštećenim žilama, što uzrokuje masivan odljev krvi iz cirkulacijskog korita u okolna tkiva.

Simptomi trombocitopenije su:

• Krvarenja na koži i sluznicama ( purpura). Javljaju se kao male crvene točkice, posebno izražene na mjestima pritiska i trenja odjećom, a nastaju kao posljedica natapanja kože i sluznice krvlju. Točke su bezbolne, ne strše iznad površine kože i ne nestaju kada se pritisne. Mogu se uočiti kao pojedinačna točkasta krvarenja ( petehije) i velike veličine ( ekhimoza - više od 3 mm u promjeru, modrice - nekoliko centimetara u promjeru). Istodobno se mogu primijetiti modrice različitih boja - crvene i plave ( ranije) ili zelenkasto i žuto ( kasnije).
• Česta krvarenja iz nosa. Sluznica nosa je obilno prokrvljena i sadrži veliki broj kapilara. Njihova povećana lomljivost, koja nastaje zbog smanjenja koncentracije trombocita, dovodi do obilnog krvarenja iz nosa. Kihanje, prehlade, mikrotraume ( kada čačkate nos), ulazak stranog tijela. Krv koja istječe svijetlo je crvena. Trajanje krvarenja može prelaziti desetke minuta, zbog čega osoba gubi i do nekoliko stotina mililitara krvi.
• Krvarenje desni. Mnogi ljudi mogu osjetiti krvarenje desni prilikom pranja zubi. Kod trombocitopenije ovaj fenomen je posebno izražen, krvarenje se razvija na velikoj površini zubnog mesa i traje dugo.
• Gastrointestinalno krvarenje. Nastaju kao posljedica povećane krhkosti žila sluznice gastrointestinalnog sustava, kao i kada je ozlijeđena grubom, tvrdom hranom. Kao rezultat, krv može izaći s izmetom ( melena), bojeći ga crvenim ili s povraćanjem ( hematemeza), što je tipičnije za krvarenje iz želučane sluznice. Gubitak krvi ponekad doseže stotine mililitara krvi, što može ugroziti život osobe.
• Pojava krvi u mokraći hematurija). Ovaj fenomen se može primijetiti kod krvarenja u sluznici mokraćnog mjehura i urinarnog trakta. U isto vrijeme, ovisno o volumenu gubitka krvi, urin može dobiti svijetlo crvenu boju ( gruba hematurija), ili će se prisutnost krvi u mokraći utvrditi samo mikroskopskim pregledom ( mikrohematurija).
• Dugotrajna obilna menstruacija. U normalnim uvjetima, menstrualno krvarenje traje oko 3 do 5 dana. Ukupni volumen sekreta tijekom tog razdoblja ne prelazi 150 ml, uključujući sloj endometrija koji se ljušti. Količina izgubljene krvi ne prelazi 50 - 80 ml. Trombocitopenija je povezana s obilnim krvarenjem preko 150 ml) tijekom menstruacije ( hipermenoreja), kao i ostalim danima menstrualnog ciklusa.
• Dugotrajno krvarenje tijekom vađenja zuba. Vađenje zuba povezano je s pucanjem zubne arterije i oštećenjem kapilara zubnog mesa. U normalnim uvjetima, unutar 5 - 20 minuta, mjesto gdje je bio zub ( alveolarni nastavak čeljusti), ispunjena je krvnim ugruškom i krvarenje prestaje. Sa smanjenjem broja trombocita u krvi, stvaranje ovog ugruška je poremećeno, krvarenje iz oštećenih kapilara ne prestaje i može trajati dugo vremena.

Vrlo često se klinička slika trombocitopenije nadopunjuje simptomima bolesti koje su dovele do njenog nastanka - oni se također moraju uzeti u obzir u dijagnostičkom procesu.

Dijagnostika uzroka trombocitopenije

U većini slučajeva, smanjenje broja trombocita je simptom određene bolesti ili patološkog stanja. Utvrđivanje uzroka i mehanizma razvoja trombocitopenije omogućuje vam precizniju dijagnozu i propisivanje odgovarajućeg liječenja.

U dijagnostici trombocitopenije i njezinih uzroka koriste se:

• Opća analiza krvi ( UAC). Omogućuje određivanje kvantitativnog sastava krvi, kao i proučavanje oblika i veličine pojedinih stanica.
• prema Dukeu). Omogućuje vam procjenu funkcionalnog stanja trombocita i koagulabilnosti krvi koju uzrokuju.
• Određivanje vremena zgrušavanja krvi. Mjeri vrijeme potrebno da se krv iz vene zgruša ( krv će se početi zgrušavati). Ova metoda omogućuje prepoznavanje kršenja sekundarne hemostaze, koja može pratiti trombocitopeniju u nekim bolestima.
• Punkcija crvene koštane srži. Suština metode je probijanje određenih kostiju tijela ( sternum) posebnom sterilnom iglom i uzimanjem 10-20 ml supstance koštane srži. Od dobivenog materijala pripremaju se razmazi koji se pregledaju pod mikroskopom. Ova metoda daje informacije o stanju hematopoeze, kao io kvantitativnim ili kvalitativnim promjenama u hematopoetskim stanicama.
• Određivanje antitijela u krvi. Vrlo precizna metoda koja vam omogućuje određivanje prisutnosti antitijela na trombocite, kao i na druge stanice tijela, na viruse ili lijekove.
• Genetska istraživanja. Provodi se uz sumnju na nasljednu trombocitopeniju. Omogućuje vam prepoznavanje genskih mutacija kod roditelja i najbližih rođaka pacijenta.
• Ultrazvuk. Metoda proučavanja strukture i gustoće unutarnjih organa pomoću fenomena refleksije zvučnih valova od tkiva različite gustoće. Omogućuje određivanje veličine slezene, jetre, sumnje na tumore različitih organa.
• Magnetska rezonancija ( MRI). Moderna metoda visoke preciznosti koja vam omogućuje da dobijete slojevitu sliku strukture unutarnjih organa i krvnih žila.

Dijagnoza trombocitopenije

Manja trombocitopenija može se slučajno otkriti kompletnom krvnom slikom. Pri koncentraciji trombocita ispod 50 000 u jednom mikrolitru mogu se razviti kliničke manifestacije bolesti, što uzrokuje posjet liječniku. U takvim slučajevima koriste se dodatne metode za potvrdu dijagnoze.

U laboratorijskoj dijagnostici trombocitopenije koriste se:

• opća analiza krvi;
• određivanje vremena krvarenja ( Duke test).

Opća analiza krvi
Najjednostavnija i ujedno najinformativnija metoda laboratorijskog istraživanja koja vam omogućuje točno određivanje koncentracije trombocita u krvi.

Uzimanje krvi za analizu provodi se ujutro, na prazan želudac. Koža na dlanovoj površini prsta obično bezimeni) tretiraju se vatom namočenom u otopinu alkohola, nakon čega se probuše jednokratnom lancetom ( tanka i oštra dvostrana oštrica) do dubine od 2 - 4 mm. Prva kap krvi koja se pojavi uklanja se vatom. Zatim se sterilnom pipetom uzima krv za analizu ( obično 1 - 3 mililitra).

Krv se ispituje u posebnom uređaju - hematološkom analizatoru, koji brzo i točno izračunava kvantitativni sastav svih krvnih stanica. Dobiveni podaci omogućuju otkrivanje smanjenja broja trombocita, a mogu ukazivati ​​i na kvantitativne promjene u drugim krvnim stanicama, što pridonosi dijagnozi uzroka bolesti.

Drugi način je ispitivanje krvnog razmaza pod mikroskopom, što vam omogućuje brojanje krvnih stanica, kao i vizualnu procjenu njihove veličine i strukture.

Određivanje vremena krvarenja ( Duke test)
Ova metoda omogućuje vizualnu procjenu brzine zaustavljanja krvarenja iz malih žila ( kapilare), koji karakterizira hemostatik ( hemostatski) funkcija trombocita.

Suština metode je sljedeća - jednokratnom lancetom ili iglom iz štrcaljke probuše kožu vrha prstenjaka do dubine od 3-4 milimetra i uključe štopericu. U budućnosti, svakih 10 sekundi, kap krvi se uklanja sterilnim ubrusom, bez dodirivanja kože u području ubrizgavanja.

Normalno, krvarenje bi trebalo prestati nakon 2 do 4 minute. Povećanje vremena krvarenja ukazuje na smanjenje broja trombocita ili njihov funkcionalni neuspjeh i zahtijeva dodatna istraživanja.

Dijagnoza nasljedne trombocitopenije

Ovu skupinu bolesti karakterizira razvoj u ranom djetinjstvu. Genetska istraživanja omogućuju identifikaciju neispravnog gena kod roditelja, što je karakteristično za svaku pojedinu bolest.

Dijagnostički kriteriji za nasljednu trombocitopeniju

Naziv bolesti	Dijagnostički kriteriji
May-Hegglinova anomalija	trombocitopenija se javlja kod djece starije od 6 mjeseci; kliničke manifestacije rijetko se razvijaju; 6-7 mikrona); leukopenija ( smanjenje broja leukocita) u UAC-u.
Wiskott-Aldrichov sindrom	manifestira se u prvim tjednima djetetova života; teška trombocitopenija ( do 5000 u 1 mikrolitru); male trombocite u krvnom razmazu 1 µm); leukopenija; ekcem ( upala gornjih slojeva kože).
Bernard-Soulierov sindrom	divovski trombociti u krvnom razmazu 6 - 8 µm); vrijeme zgrušavanja krvi više od 5 minuta.
Kongenitalna amegakariocitna trombocitopenija	veličine trombocita su normalne; smanjenje broja megakariocita u koštanoj srži ( kod punkcije).
TAR - Sindrom	kongenitalna trombocitopenija; smanjenje broja megakariocita u koštanoj srži; odsutnost kosti radijusa u novorođenčeta.

Dijagnoza produktivne trombocitopenije

U bolestima iz ove skupine, uz smanjenu proizvodnju trombocita, gotovo uvijek postoji kršenje stvaranja drugih krvnih stanica s karakterističnim kliničkim i laboratorijskim manifestacijama.

Dijagnostički kriteriji za produktivnu trombocitopeniju

Uzrok trombocitopenije	Dijagnostički kriteriji
aplastična anemija	u UAC ( opći test krvi) zabilježena je pancitopenija ( smanjenje koncentracije svih stanica); u punktatu koštane srži utvrđuje se smanjenje broja svih hematopoetskih stanica.
mijelodisplastični sindrom	anemija se otkrije u KKS ( smanjenje razine crvenih krvnih stanica i hemoglobina), trombocitopenija, leukopenija; u punktatu koštane srži veliki broj tumora ( eksplozije) Stanice ( do 20%).
Megaloblastične anemije	mikroskopski pregled krvnog razmaza otkriva divovske crvene krvne stanice i trombocite; u KLA se utvrđuje trombocitopenija, anemija, leukopenija; smanjenje koncentracije vitamina B12 ( manje od 180 pikograma u 1 ml krvi); smanjenje koncentracije folne kiseline ( manje od 3 nanograma u 1 ml krvi).
Akutna leukemija	u KLA se utvrđuje pancitopenija; u punktatu koštane srži prevladavaju tumorske stanice.
Mijelofibroza	KLA karakterizira prisutnost pancitopenije; u punktatu koštane srži određena je velika količina fibroznog tkiva; Ultrazvuk pokazuje povećanu jetru i slezenu.
Metastaze raka	u KLA - pancitopenija; stanice raka prevladavaju u punktatu koštane srži; s ultrazvukom i MRI može se otkriti glavni tumor različite lokalizacije.
Citostatici	korištenje metotreksata ili drugog citostatika u zadnjih 10 dana; pancitopenija u KLA; u punktatu koštane srži utvrđuje se inhibicija svih hematopoetskih stanica.
Preosjetljivost na lijekove	KLA karakterizira izolirana trombocitopenija; smanjen je broj megakariocita u punktatu koštane srži.
Radijacija	izloženost zračenju u posljednjih nekoliko dana ili tjedana; pancitopenija u KLA; u punktatu koštane srži smanjen je broj svih hematopoetskih stanica, mogu se otkriti tumorske stanice.
Zloupotreba alkohola	pijenje velikih količina alkohola u posljednjih nekoliko dana ili tjedana; u KLA se mogu primijetiti trombocitopenija, leukopenija i/ili anemija; u punktatu koštane srži utvrđuje se umjereno smanjenje hematopoetskih stanica.

Dijagnoza razaranja trombocitopenije

Uništavanje trombocita u ovim stanjima događa se uglavnom u slezeni. Smanjenje broja trombocita u perifernoj krvi uzrokuje kompenzacijski porast njihove proizvodnje, što se potvrđuje punkcijom koštane srži ( punktat pokazuje povećanje broja megakariocita).

Dijagnostički kriteriji za destrukciju trombocitopenije

Uzrok trombocitopenije	Dijagnostički kriteriji
Idiopatska trombocitopenijska purpura	s KLA otkriva se smanjenje broja trombocita; trombociti normalne veličine određuju se u razmazu krvi; izolacija antitrombocitnih protutijela iz krvi; potrebno je isključiti bilo koju drugu autoimunu bolest koja bi mogla uzrokovati stvaranje protutijela.
Trombocitopenija novorođenčeta	s KLA u novorođenčadi utvrđuje se smanjenje broja trombocita; iz krvi novorođenčeta izlučuju se antitrombocitna protutijela, identična onima u tijelu majke; majčin broj trombocita je normalan.
Trombocitopenija nakon transfuzije	CBC otkriva trombocitopeniju ( 7-8 dana nakon transfuzije krvi); antitijela na transfundirane trombocite oslobađaju se iz krvi; nedostaju antitijela na vlastite trombocite.
Evans-Fischerov sindrom	u KLA zabilježena je anemija i trombocitopenija; antitijela na vlastite eritrocite i trombocite, kao i na stanice drugih organa i tkiva ( ovisno o osnovnoj bolesti).
Trombocitopenija lijekovima	u KLA se utvrđuje trombocitopenija; iz krvi se izlučuju antitijela na antigene lijeka koji se uzima.
Virusna trombocitopenija	trombocitopenija, smanjenje broja neutrofila i povećanje broja monocita zabilježeni su u KKS ( znakovi virusne infekcije); iz krvi se može izolirati čisti oblik virusa.

Dijagnoza konzumne trombocitopenije

Karakteristična značajka nekih bolesti iz ove skupine je raznolikost pokazatelja staničnog sastava krvi i funkcija koagulacijskog sustava u različitim razdobljima bolesti.

Dakle, tijekom razvoja DIC-a, kada postoji povećana aktivacija trombocita u vaskularnom krevetu, njihov broj u općoj analizi krvi može biti normalan ili čak povećan. U kasnijim fazama, kada je koagulacijski sustav tijela iscrpljen, u krvi se mogu odrediti trombocitopenija i drugi poremećaji zgrušavanja krvi.

Dijagnostički kriteriji za potrošnju trombocitopenije

Uzrok trombocitopenije	Dijagnostički kriteriji
DIC	Na početku bolesti	Na kraju bolesti
	broj trombocita do 400 000 u jednom mikrolitru krvi ( u iznosu do 320.000); vrijeme zgrušavanja krvi 2 - 4 minute ( u ritmu od 5 - 7 minuta); povećanje u krvi faktora sekundarne hemostaze ( V, VII, VIII faktori); razine eritrocita i hemoglobina su normalne.	trombocitopenija, do 10 000 trombocita po mikrolitru krvi; vrijeme zgrušavanja duže od 30 minuta ili se krv uopće ne zgrušava; smanjenje krvnih čimbenika sekundarne hemostaze; može se razviti teška anemija kao posljedica krvarenja).
Trombotička trombocitopenična purpura	u KLA postoji izražena trombocitopenija i anemija; povećanje slobodnog hemoglobina u krvi oslobađaju iz uništenih crvenih krvnih stanica); pojava hemoglobina u mokraći; Ako se ne liječi, može se razviti DIC.
Hemolitički uremijski sindrom	određivanje uzročnika crijevne infekcije u analizi izmeta; otkrivanje bakterijskih toksina u krvi i formiranih protutijela na njih; pri pregledu krvnog razmaza određuju se fragmenti uništenih eritrocita; u KLA se otkrivaju anemija i trombocitopenija; kod punkcije koštane srži utvrđuje se povećana proizvodnja eritrocita i povećanje broja megakariocita.

Dijagnoza preraspodjele trombocitopenije

Dijagnostičke poteškoće u ovoj bolesti, u pravilu, ne nastaju. U kliničkoj slici do izražaja dolaze manifestacije osnovne bolesti, a za potvrdu dijagnoze koriste se laboratorijske i instrumentalne metode.

Dijagnostički kriteriji za redistribucijsku trombocitopeniju su:

• Ultrazvuk. Omogućuje postavljanje točne veličine povećane slezene. Također se može otkriti povećanje veličine i promjena u strukturi jetre ( s cirozom).
• Promjene u UAC-u. U krvi je zabilježena trombocitopenija različitog stupnja intenziteta. Mikroskopski pregled krvnog razmaza otkriva normalnu ili blago smanjenu veličinu trombocita. S dugim tijekom bolesti može se pojaviti anemija, leukopenija, do pancitopenije ( zbog razaranja svih vrsta krvnih stanica od strane slezene).
• Određivanje antitijela u krvi. Antitijela na razne bakterije, antinuklearna antitijela ( sa sistemskim eritemskim lupusom).
• Punkcija koštane srži. U početku bolesti ne uočavaju se promjene u koštanoj srži. Ako započne proces masivnog uništavanja trombocita u slezeni, tada u koštanoj srži postoji povećano stvaranje megakariocita i drugih hematopoetskih stanica.

Dijagnoza dilucijske trombocitopenije

Dijagnoza ovog stanja ne uzrokuje poteškoće. U povijesti bolesti u pravilu se bilježi veliki gubitak krvi, nakon čega slijedi transfuzija velikih količina tekućine ili plazme.

Od laboratorijskih analiza provodi se:

• Opća analiza krvi. Određuje se trombocitopenija, moguća je anemija ( uz gubitak i nedovoljnu nadoknadu broja crvenih krvnih stanica).
• Mikroskopski pregled krvnog razmaza. Određuju se pojedinačni trombociti normalne veličine i oblika koji se nalaze na relativno velikoj udaljenosti jedan od drugog.

Dodatne laboratorijske i instrumentalne studije, u pravilu, nisu potrebne.

Liječenje trombocitopenije

Liječenje trombocitopenije treba propisati hematolog nakon temeljitog pregleda pacijenta.

Kakva je težina stanja bolesnika s trombocitopenijom?

Odluka o potrebi specifičnog liječenja donosi se ovisno o težini bolesti, koja je određena razinom trombocita u krvi i težinom manifestacija hemoragičnog sindroma ( krvarenje).

Trombocitopenija može biti:

• Lagana ozbiljnost. Koncentracija trombocita je od 50 do 150 tisuća u jednom mikrolitru krvi. Ova količina je dovoljna za održavanje normalnog stanja zidova kapilara i sprječavanje oslobađanja krvi iz vaskularnog kreveta. Krvarenje s blagom trombocitopenijom se ne razvija. Medicinski tretman obično nije potreban. Preporuča se očekivano liječenje i utvrđivanje uzroka smanjenja trombocita.
• Srednje ozbiljnosti. Koncentracija trombocita je od 20 do 50 tisuća u jednom mikrolitru krvi. Možda pojava krvarenja u sluznici usta, pojačano krvarenje desni, pojačano krvarenje iz nosa. Kod modrica i ozljeda na koži se mogu formirati opsežna krvarenja koja ne odgovaraju veličini oštećenja. Medicinska terapija se preporučuje samo ako postoje čimbenici koji povećavaju rizik od krvarenja ( čirevi gastrointestinalnog sustava, profesionalne aktivnosti ili sportovi povezani s čestim ozljedama).
• Teški stupanj. Koncentracija trombocita u krvi je ispod 20 tisuća u jednom mikrolitru. Karakteristična su spontana, obilna krvarenja na koži, sluznici usta, česta i obilna krvarenja iz nosa i druge manifestacije hemoragičnog sindroma. Opće stanje, u pravilu, ne odgovara težini laboratorijskih podataka - pacijenti se osjećaju ugodno i žale se samo na kozmetički nedostatak kao posljedicu krvarenja kože.

Je li za liječenje trombocitopenije potrebna hospitalizacija?

Bolesnici s blagom trombocitopenijom obično ne trebaju hospitalizaciju niti bilo kakvo liječenje. Međutim, vrlo je preporučljivo konzultirati se s hematologom i podvrgnuti sveobuhvatnom pregledu kako bi se utvrdio uzrok smanjenja broja trombocita.

Uz umjerenu trombocitopeniju bez izraženih manifestacija hemoragičnog sindroma, propisano je kućno liječenje. Pacijenti se informiraju o prirodi svoje bolesti, opasnosti od krvarenja od ozljeda i mogućim posljedicama. Savjetuje se ograničiti aktivan način života za vrijeme liječenja i uzimanje svih lijekova koje je propisao hematolog.

Svi pacijenti s brojem trombocita manjim od 20 000 u jednom mikrolitru krvi podliježu obveznoj hospitalizaciji jer je to stanje opasno po život i zahtijeva hitno liječenje pod stalnim nadzorom medicinskog osoblja.

Svi bolesnici s profuznim krvarenjem u lice, sluznicu usne šupljine, obilnim krvarenjem iz nosa, bez obzira na razinu trombocita u krvi, moraju se obavezno hospitalizirati. Ozbiljnost ovih simptoma ukazuje na nepovoljan tijek bolesti i moguće cerebralno krvarenje.

Liječenje

Terapija lijekovima najčešće se koristi za liječenje imunoloških trombocitopenija zbog stvaranja antitrombocitnih protutijela s naknadnim uništavanjem trombocita u slezeni.

Ciljevi medicinskog liječenja su:

• uklanjanje hemoragičnog sindroma;
• uklanjanje neposrednog uzroka trombocitopenije;
• liječenje bolesti koja je uzrokovala trombocitopeniju.

Lijekovi koji se koriste u liječenju trombocitopenije

Naziv lijeka	Indikacije za upotrebu	Mehanizam terapijskog djelovanja	Doziranje i način primjene
Prednizolon	Autoimuna trombocitopenija, kao i sekundarna trombocitopenija sa stvaranjem antitijela na trombocite.	smanjuje proizvodnju antitijela u slezeni; sprječava vezanje protutijela na antigene trombocita; sprječava uništavanje trombocita u slezeni; povećava čvrstoću kapilara.	Početna dnevna doza je 40 - 60 mg, podijeljena u 2 - 3 doze. Ako je potrebno, doza se povećava za 5 mg dnevno. Tijek liječenja je 1 mjesec. Po postizanju remisije normalizacija broja trombocita u krvi) lijek se postupno ukida, smanjujući dozu za 2,5 mg tjedno.
Intravenski imunoglobulin (sinonimi - Intraglobin, Imbiogam)		priprema donorskih imunoglobulina. inhibira stvaranje protutijela; reverzibilno blokira antigene trombocita, sprječavajući antitijela da se vežu na njih; ima antivirusni učinak.	Preporučena doza je 400 miligrama po kilogramu tjelesne težine, jednom dnevno. Trajanje liječenja je 5 dana.
vinkristin	Isto kao prednizon.	antineoplastični lijek; zaustavlja proces diobe stanica, što dovodi do smanjenja stvaranja protutijela na trombocite u slezeni.	Koristi se pri visokim koncentracijama antitrombocitnih protutijela u krvi, uz neučinkovitost drugih lijekova. Primjenjuje se intravenozno, jednom tjedno, u dozi od 0,02 miligrama po kilogramu tjelesne težine. Tijek liječenja je 4 tjedna.
Eltrombopag (sinonim - Revolade)	Smanjenje rizika od krvarenja kod idiopatske trombocitopenije.	sintetski analog trombopoetina koji potiče razvoj megakariocita i povećava stvaranje trombocita.	Uzimati oralno u obliku tableta. Početna doza je 50 mg 1 puta dnevno. U nedostatku učinka, doza se može povećati na 75 mg dnevno.
Depo Provera	Žene za prevenciju gubitka krvi tijekom obilnog menstrualnog krvarenja uzrokovanog trombocitopenijom.	inhibira izlučivanje luteinizirajućeg hormona od strane hipofize, što dovodi do kašnjenja menstruacije za nekoliko mjeseci.	Svaka tri mjeseca intramuskularno se daje jednokratna doza od 150 miligrama.
Etamzilat	Trombocitopenija bilo koje etiologije ( osim početne faze DIC-a).	smanjuje propusnost zidova malih posuda; normalizira mikrocirkulaciju; pojačava stvaranje tromba na mjestu ozljede.	Uzimati oralno, 500 mg tri puta dnevno, nakon jela.
VitaminB12( sinonim - cijanokobalamin)	Trombocitopenija u megaloblastičnoj anemiji.	sudjeluje u sintezi eritrocita i trombocita.	Uzeti oralno, 300 mikrograma dnevno, jednokratno.

Liječenje bez lijekova

Uključuje različite terapijske i kirurške mjere usmjerene na uklanjanje trombocitopenije i njezinih uzroka.

Dodatni tretmani za trombocitopeniju su:

• transfuzijska terapija. Ova metoda se sastoji u transfuziji donirane krvi, plazme ili trombocita pacijentu ( ovisno o postojećim kršenjima staničnog sastava krvi). Ovaj postupak može biti popraćen nizom opasnih nuspojava ( od infekcije do anafilaktičkog šoka sa smrtnim ishodom), u vezi s kojim se propisuje samo u situacijama opasnim po život ( DIC, rizik od cerebralnog krvarenja). Transfuzija krvi provodi se samo u bolnici pod stalnim nadzorom liječnika.
• Splenektomija. Budući da je slezena glavni izvor protutijela u imunološkoj trombocitopeniji, kao i glavno mjesto razaranja trombocita u raznim bolestima, njezino kirurško uklanjanje može biti radikalna metoda liječenja ( splenektomija). Indikacije za operaciju su neučinkovitost terapije lijekovima najmanje godinu dana ili ponovna pojava trombocitopenije nakon povlačenja lijeka. U velikog broja bolesnika nakon splenektomije dolazi do normalizacije broja trombocita u krvi i nestanka kliničkih manifestacija bolesti.
• Transplantacija koštane srži. Učinkovita je metoda za liječenje raznih bolesti praćenih smanjenjem proizvodnje trombocita u koštanoj srži. Prethodno se pacijentu propisuju velike doze citostatika ( lijekovi protiv raka) i lijekovi koji suzbijaju imunološki sustav. Svrha ove terapije je spriječiti razvoj imunološkog odgovora kao odgovor na uvođenje donorske koštane srži, kao i potpuno uništenje tumorskih stanica u hemoblastozama ( tumori hematopoetskog sustava).

Prehrana za trombocitopeniju

Ne postoji posebna dijeta posebno za trombocitopeniju. Međutim, postoji niz preporuka kojih se treba pridržavati kako bi se spriječile komplikacije bolesti.

Prehrana treba biti potpuna i uravnotežena, sadržavati dovoljnu količinu bjelančevina, masti, ugljikohidrata, vitamina i minerala.

Uzetu hranu treba dobro obraditi ( zgnječen), kako ne bi ozlijedili oralnu sluznicu i gastrointestinalni sustav. Ne preporučuje se uzimanje grube, čvrste hrane, osobito tijekom razdoblja pogoršanja bolesti, jer to može dovesti do razvoja gastrointestinalnog krvarenja. Također se trebate suzdržati od pijenja hladnih i toplih pića i hrane.

Alkohol treba potpuno isključiti, jer ima izravni inhibitorni učinak na crvenu koštanu srž.

Posljedice trombocitopenije

Glavne manifestacije trombocitopenije su krvarenja i krvarenja. Ovisno o njihovoj lokalizaciji i intenzitetu, mogu se razviti različite komplikacije, ponekad opasne po život.

Najstrašnije komplikacije trombocitopenije su:

• Krvarenje u mrežnici. To je jedna od najopasnijih manifestacija trombocitopenije i karakterizirana je impregnacijom mrežnice krvlju koja se oslobađa iz oštećenih kapilara. Prvi znak krvarenja u mrežnici je pogoršanje vidne oštrine, nakon čega se može pojaviti osjećaj mrlje u oku. Ovo stanje zahtijeva hitnu kvalificiranu medicinsku skrb, jer može dovesti do potpunog i nepovratnog gubitka vida.
• Krvarenje u mozgu. To je relativno rijetka, ali najteža manifestacija trombocitopenije. Može se javiti spontano ili s traumom glave. Pojavi ovog stanja obično prethode drugi simptomi bolesti ( krvarenja u sluznici usta i kože lica, krvarenja iz nosa). Manifestacije ovise o mjestu krvarenja i količini krvi koja je iscurila. Prognoza je loša - oko četvrtina slučajeva je smrtonosna.
• Posthemoragijska anemija. Najčešće se razvija s teškim krvarenjem u gastrointestinalnom sustavu. Nije ih uvijek moguće odmah dijagnosticirati, a zbog povećane lomljivosti kapilara i smanjenog broja trombocita krvarenje može trajati nekoliko sati i često se ponavlja ( se ponavljaju). Klinički se anemija očituje bljedilom kože, općom slabošću, vrtoglavicom, a ako se izgubi više od 2 litre krvi može nastupiti smrt.

Određuje se prognoza za trombocitopeniju :

• ozbiljnost i trajanje bolesti;
• adekvatnost i pravodobnost liječenja;
• prisutnost komplikacija
• osnovna bolest koja uzrokuje trombocitopeniju.

Svim pacijentima koji su barem jednom u životu imali trombocitopeniju preporuča se povremeno ( jednom svakih 6 mjeseci) uzeti opći test krvi u preventivne svrhe.

Postoje sljedeći uzroci stečene aplastične anemije:

• Ionizirana radiacija;
• lijekovi ( decaris, analgin, levomicetin, tetraciklin, butadion itd.);
• kemijski spojevi ( pesticidi, benzen);
• bolesti ( virusni hepatitis A, B i C, Epstein-Barr virus, citomegalovirus, herpes virus, HIV, parvovirus B19 itd.).
• hormonalni poremećaji jajnika, štitnjače i timusa.

Neki štetni agensi izravno utječu na koštanu srž ( ionizirajuće zračenje, kemijske i medicinske tvari). Drugi djeluju neizravno preko autoimunih mehanizama ( virusni hepatitis B).

Mehanizam razvoja aplastične anemije

Danas u znanstvenom svijetu postoji nekoliko teorija koje opisuju mehanizam razvoja aplastične anemije. Zanimljivo je da su sve teorije u potpunosti dokazane, ali ipak ne mogu uvijek objasniti ugnjetavanje koštane srži u određenom slučaju.

Postoje sljedeće teorije patogeneze aplastične anemije:

• stromalni;
• autoimuni;
• preuranjena apoptoza.

Stromalna teorija

Dokazano je da je rast i sazrijevanje stanica koštane srži nemoguće bez utjecaja čimbenika koje proizvodi stroma. Stroma je nakupina stanica vezivnog tkiva koje tvore svojevrsni "kostur" ili "ležište" u kojem leže stanice koštane srži. Stroma proizvodi tvari kao što je IL ( interleukina) 1, 3 i 6 i faktor matičnih stanica. Ove tvari usmjeravaju razvoj progenitorskih stanica u jednom ili drugom smjeru u različitim fazama njihovog razvoja.

U 15-20% slučajeva aplastične anemije uzrok njihovog razvoja je nedovoljna tvorba i otpuštanje stromalnih čimbenika rasta. Iz tog razloga diferencijacija krvnih stanica prestaje u određenom stupnju razvoja. U koštanoj srži posebna studija može otkriti nakupljanje prekursora krvnih stanica. U perifernoj krvi dolazi do povećanja eritropoetina, koji inače zahvaća stromu koštane srži.

autoimuna teorija

U biopsijama koštane srži u većini slučajeva nalaze se žarišta nakupljanja T-killer stanica, monocita, faktora nekroze tumora alfa i interferona gama, što ukazuje na upalni mehanizam razvoja aplastične anemije. Detaljnije proučavanje stanica izdanaka koštane srži otkrilo je odsutnost određenog proteinsko-ugljikohidratnog kompleksa kodiranog genom PIG-A na njihovoj površini. Mutacija ovog gena dovodi do izostanka sinteze gore navedenog kompleksa. Zbog toga ne dolazi do inaktivacije sustava komplementa, jedne od karika imunološke obrane organizma. Kao rezultat toga, imunološki sustav doživljava vlastite stanice kao strane i nastoji ih uništiti. Što je veća populacija mutiranih stanica u odnosu na zdrave, to je izraženije kršenje sinteze stanica koštane srži.

Teorija preuranjene apoptoze

Apoptoza je fiziološki proces u kojem dolazi do samostalnog uništavanja stanica s određenim mutacijskim anomalijama ili stanica koje su nadživjele svoje određeno vrijeme. Apoptozom se tijelo štiti od nakupljanja mutacija i komplikacija koje iz toga proizlaze, uglavnom tumorskog podrijetla. Međutim, apoptoza može postati i patološki proces, kada dovodi do preranog samouništenja stanica. Uzrok preuranjene apoptoze je mutacija gena koji sintetizira protein P-450.

Unatoč postojanju nekoliko uspješnih teorija o razvoju aplastične anemije, u znanstvenom svijetu još uvijek se provode brojne studije u tom smjeru. Međutim, za liječnika, a još više za pacijenta, potraga za mehanizmom na koji dolazi do razvoja bolesti gotovo nikada nema smisla. To je zbog činjenice da danas ne postoje više ili manje učinkoviti lijekovi, osim steroidnih hormona, koji mogu usporiti napredovanje anemije ili je barem djelomično nadoknaditi. Osim toga, danas je najučinkovitiji način liječenja transplantacija koštane srži. Stoga je proučavanje mehanizma razvoja aplastične anemije od isključivo znanstvenog interesa.

Simptomi aplastične anemije

Klasični simptomi aplastične anemije uklapaju se u sljedeće sindrome:

• anemičan;
• hemoragični;
• toksično-infektivni.

Sindrom anemije manifestira se:

• mješovita kratkoća daha koja se javlja s umjerenim i laganim fizičkim naporom;
• povećan umor;
• zamračenje i muhe pred očima;
• vrtoglavica;
• pojava sistoličkog anemičnog srčanog šuma itd.

Hemoragijski sindrom se manifestira:

• sporo zaustavljanje krvarenja;
• česta krvarenja iz nosa;
• obilne menstruacije;
• modrice na koži;
• trombocitopenična purpura;
• lako stvaranje modrica, itd.

Toksičko-infektivni sindrom manifestira se:

• slab imunološki status tijela;
• teški tijek blagih virusnih bolesti;
• sporo zacjeljivanje rana;
• gnojenje ogrebotina itd.

Kongenitalni oblici aplastične anemije zaslužuju posebnu pozornost, jer imaju neke značajke koje omogućuju sumnju na ovu bolest u ranoj dobi i, koliko je to moguće, utječu na njezin tijek.

Anemija Fanconi

Rijetka, teška kongenitalna aplastična anemija koja se dijagnosticira u dobi između 4 i 10 godina. Jednako često pogađa muški i ženski spol. Razvija se zbog velike osjetljivosti DNK tjelesnih stanica, a posebno koštane srži, na različite vrste mutacija. Klinički se očituje s tri navedena sindroma. Ozbiljnost simptoma bolesti ima valoviti karakter s razdobljima remisija i egzacerbacija. Postoji visok rizik od razvoja malignih tumorskih procesa.

Do 80% pacijenata rađa se sa sljedećim tjelesnim anomalijama:

• Iz mišićno-koštanog sustava - dodatni, nedostajući ili spojeni prsti, nerazvijenost ili odsutnost lopatica, nezatvaranje tvrdog nepca ( rascjep nepca, rascjep usne), nedostatak ušnih školjki, deformacija hrskavice nosa, dodatni kralješci, skolioza itd.
• Sa strane živčanog sustava - mikroencefalija ili anencefalija, makrocefalija, spinalne hernije, sljepoća, gluhoća, miastenija gravis, parapareza i tetrapareza, mentalna retardacija.
• Iz genitourinarnog sustava - nerazvijenost ili odsutnost bubrega, pomoćni bubrezi, renalni policistični, bubreg u obliku slova S, potkovičasti bubreg ( fuzija jednog od polova) ektopija uretera, ekstrofija ( izvrtanje) mjehur, ageneza ( nedostatak razvoja) maternica, dvoroga maternica, potpuna infekcija himena, anorhija ( odsutnost testisa), agenezija uretre i penisa itd.
• Sa strane kardiovaskularnog sustava - nezatvaranje foramena ovale i interatrijalnog septuma, otvoreni batalni kanal, stenoza aorte na različitim razinama, inverzija glavnih žila srca itd.
• Iz probavnog sustava - stenoza i aneurizma crijeva, divertikuloza, atrezija crijeva ( slijepo završavajući crijevo), bronhoezofagealne fistule na različitim razinama.

75% pacijenata ima café-au-lait kožu. Tu su i vitiligo - područja kože s pojačanom ili smanjenom pigmentacijom. Jedini način da se pacijent održi na životu je transfuzija krvnih sastojaka koji nedostaju. Iz tog razloga, nakon 4-5 godina bolesti, koža pacijenata dobiva sivkastu nijansu zbog viška željeza tijekom uništavanja crvenih krvnih stanica. U slučajevima kada su kongenitalne anomalije kompatibilne sa životom, dopuštena je transplantacija koštane srži kao način liječenja. Međutim, prognoza bolesti je loša. Većina bolesnika umire u prosječnoj dobi od 7 godina.

Diamond-Blackfan anemija

Ova vrsta anemije smatra se djelomično plastičnom, jer se manifestira supresijom isključivo eritrocitnog izdanka koštane srži bez zahvaćanja leukocitnog i trombocitnog izdanka. Bolest je obiteljska i može se pojaviti ako je barem jedan roditelj bolestan od nje. Budući da je bolest autosomno dominantna, vjerojatnost manifestacije varira između 50 - 100%, ovisno o kombinaciji roditeljskih gena.

Neposredni uzrok bolesti je niska osjetljivost stanica koštane srži na eritropoetin. Klinički se opaža samo anemični sindrom. Zabilježena je velika vjerojatnost razvoja akutne leukemije. U većini slučajeva određuju se protutijela na eritrokariocite, pa je imunosupresivno liječenje često učinkovito. Potporna njega se provodi redovitim transfuzijama crvenih krvnih stanica.

Dijagnoza aplastične anemije

Klinička slika bolesti može uvelike usmjeriti liječnika u smjeru anemije, ali se dijagnoza mora potvrditi ili opovrgnuti laboratorijskim pretragama i parakliničkim studijama.

Najvrjednije dodatne studije su:

• opća analiza krvi ( UAC);
• biokemija krvi ( TENK);
• sternalna punkcija;
• trepanobiopsija.

Opća analiza krvi

Podaci kompletne krvne slike kod aplastične anemije govore u prilog pancitopenije ( smanjenje broja sve tri vrste stanica koštane srži). Smanjenje broja leukocita primjećuje se uglavnom zbog smanjenja granulocita ( neutrofili, eozinofili i bazofili). Dakle, postotak limfocita i monocita u leukocitnoj formuli relativno raste. U različitim stadijima bolesti mogu se donekle otkriti upalni znakovi.

Indikativni pokazatelji KLA u aplastičnoj anemiji su:

• Hemoglobin ( Hb) – manje od 110 g/l ( norma 120 – 160 g/l). Smanjenje zbog smanjenja broja crvenih krvnih stanica.
• crvene krvne stanice- 0,7 - 2,5 x 10 12 \l ( norma 3,7 x 10 12 \l). Smanjenje broja zrelih eritrocita.
• Retikulociti- manje od 0,2% ( norma 0,3 - 2,0%). Smanjenje broja mladih oblika eritrocita.
• indikator boja – 0,85 – 1,05 (norma 0,85 - 1,05) ukazuje na normokromnu prirodu anemije ( sadržaj hemoglobina u eritrocitu je u granicama normale).
• Hematokrit ( ht) – manje od 30 ( norma je 35 - 42 za žene i 40 - 46 za muškarce). Omjer staničnog sastava krvi i njenog tekućeg dijela. Jasno je smanjenje udjela stanica u perifernoj krvi.
• trombociti- manje od 35 ppm ili 100 x 10 9 \l. Smanjeni broj trombocita.
• Leukociti- 0,5 - 2,5 x 10 9 \l ( norma 4 - 9 x 10 9 \ l). Teška leukopenija zbog smanjenja broja granulocita ( neutrofili, eozinofili i bazofili).
• ubodni neutrofili – 0 – 2% (norma manja od 6%). Smanjena proizvodnja mladih oblika leukocita.
• segmentirani neutrofili – 0 – 40% (norma 47 - 72%). Smanjenje broja zrelih oblika neutrofila.
• Mijelociti – 0 – 2% (normalno odsutan). U uvjetima granulocitopenije i naslojavanja bakterijske infekcije uočava se izraženiji od uobičajenog pomak leukocitne formule ulijevo s pojavom stanica prekursora leukopoeze.
• Eozinofili – 0 – 1% (norma 1 - 5%). Smanjenje broja eozinofila.
• Bazofili – 0% (norma 0 – 1%). Pojedinačna ili potpuna odsutnost bazofila.
• Limfociti– više od 40% ( norma 19 - 37%). Brojčani broj limfocita ostaje normalan. Zbog smanjenja udjela granulocita uočena je relativna limfocitoza ( povećanje udjela limfocita u krvi). Izrazito izražena limfocitoza može se uočiti kod naslojavanja virusnih infekcija.
• Monociti– više od 8% ( norma 6 - 8%). Broj monocita je nepromijenjen iu granicama normale. Monocitoza ( povećanje udjela monocita u krvi) objašnjava se smanjenjem postotka granulocita u leukocitnoj formuli.
• Brzina sedimentacije eritrocita– više od 15 – 20 mm/sat ( norma je do 10 mm / sat kod muškaraca i do 15 mm / sat kod žena). Ovaj pokazatelj odražava ozbiljnost upalnog odgovora u tijelu.
• Anizocitoza- prisutnost crvenih krvnih stanica različitih veličina u krvi.
• Poikilocitoza- prisutnost eritrocita različitih oblika u krvi.

Kemija krvi

Neke vrste biokemijskih pretraga krvi mogu usmjeriti pozornost liječnika na abnormalnosti u tijelu koje se neizravno uklapaju u tri gore navedena anemična sindroma.

Indikativni pokazatelji LHC-a kod aplastične anemije su:

• Serumsko željezo više od 30 µmol/l ( norma 9 - 30 µmol / l). Povećanje željeza u serumu zbog čestih transfuzija krvi. Visok rizik od razvoja hemokromatoze.
• Eritropoetin više od 30 IU/l ( norma je 8 - 30 IU / l kod žena i 9 - 28 IU / l kod muškaraca). Do povećanja eritropoetina dolazi iz dva razloga. Prvo, ne konzumiraju ga stanice eritrocitne klice. Drugo, njegova se sinteza kompenzacijski povećava kao odgovor na anemiju.
• HBs-AG i anti-HBcor imunoglobulini G su pozitivni ( normalno - negativno). Ova analiza ukazuje na prisutnost virusnog hepatitisa B. U nekim slučajevima ovaj virus izaziva razvoj autoimune reakcije protiv stanica koštane srži.
• C-reaktivni protein– više od 10 – 15 mg/l ( norma 0 - 5 mg / l). Otkriva se tijekom upalne reakcije na pozadini oslabljenog imunološkog sustava.
• Timol test– više od 4 ( norma 0 - 4). Otkriva znakove upale kod oslabljenog imuniteta.

Sternalna punkcija

Ova vrsta studije koristi se za vizualizaciju stanica koštane srži i njihov postotak. Punkcija se provodi u sobi za liječenje sterilnim instrumentima i lijekovima protiv bolova, uglavnom inhalacijom. Mjesto uboda se naizmjenično tretira s nekoliko antiseptičkih otopina. Pacijent je u ležećem položaju. Za punkciju se koriste posebne široke igle s graničnikom dubine uboda. Štrcaljka i klip moraju osigurati dovoljnu kompresiju, stoga je poželjno koristiti staklene štrcaljke sa željeznim klipom. Klasično, punkcija se izvodi u tijelu prsne kosti u razini 2-3 rebra sporim rotacijskim pokretima do osjećaja zatajenja. Oštra perforacija povećava rizik od skliznuća igle s prsne kosti i ozljede organa prsne šupljine. Nakon osjećaja neuspjeha, igla se fiksira jednom rukom, a osovina štrcaljke se vuče drugom rukom. Točkasta točka se uzima do oznake od 0,3 - 0,5 mm, nakon čega se igla izvadi, a rupa se zalijepi ljepljivom trakom. U nedostatku punktata na mjestu uboda, ubod se ponavlja nekoliko centimetara niže. Nakon punkcije pacijent bi trebao biti u vodoravnom položaju pod nadzorom medicinskog osoblja još 30 minuta.

Nakon vađenja štrcaljke ista se isprazni na nekoliko stakalca iz kojih se naknadno napravi 10-15 razmaza. Brisevi se fiksiraju, boje i ispituju prema odgovarajućim tehnikama. Rezultat studije naziva se mijelogram. Mijelogram odražava stvarni i relativni stanični sastav koštane srži.

S aplastičnom anemijom, mijelogram će biti loš, broj staničnih elemenata značajno je smanjen. Kambijalne stanice serije eritrocita i leukocita su pojedinačne ili ih nema. Megakarioblasti su odsutni. U rijetkim slučajevima, tijekom punkcije se događa da se sretnu grupirana žarišta pojačane proliferacije stanica kao kompenzacijski odgovor zdrave koštane srži na anemiju. Takav mijelogram može biti zbunjujući jer bi bio pokazatelj nepostojanja aplastične anemije i stoga bi bio lažno negativan.

Trepanobiopsija

Trepanobiopsija je metoda uzimanja komadića koštane srži iz krila ilijake pacijenta. Prednost ovog postupka u odnosu na sternalnu punkciju je što se može uzeti više materijala uz zadržavanje njegove strukture. Veća količina materijala smanjuje vjerojatnost lažno negativnog rezultata aplastične anemije, a proučavanje strukture koštane srži omogućuje, uz citološki pregled ( mijelogrami) provesti histološki pregled.

Tijekom trepanobiopsije pacijent je u ležećem položaju. Igle za ovaj zahvat slične su iglama za punkciju prsne kosti, ali veće veličine. Anestezija i tehnika uzimanja materijala identične su gore opisanim. Rezultati trepanobiopsije ponavljaju rezultate sternalne punkcije. Uz to se utvrđuje povećanje postotka strome u odnosu na hematopoetske stanice, kao i povećanje udjela žute neaktivne koštane srži u odnosu na crvenu aktivnu.

Uz pomoć pretrage krvi i rezultata trepanobiopsije moguće je utvrditi težinu aplastične anemije.

Aplastična anemija umjerene težine određena je sljedećim pokazateljima:

• granulociti manji od 2,0 x 109/l;
• trombociti manji od 100 x 109/l;
• retikulociti manje od 2 - 3%;
• hipoplazija koštane srži na trefin biopsiji.

Aplastična anemija teškog stupnja određena je sljedećim pokazateljima:

• granulociti manji od 0,5 x 109/l;
• trombociti manji od 20 x 109/l;
• retikulociti manje od 1%;

Aplastična anemija izuzetno teškog stupnja određena je sljedećim pokazateljima:

• granulociti manji od 0,2 x 109/l;
• trombociti su pojedinačni ili ih nema;
• retikulociti su pojedinačni ili ih nema;
• aplazija koštane srži na trepanobiopsiji.

Liječenje aplastične anemije lijekovima

Liječenje aplastične anemije je složen i složen proces. U početnim stadijima bolesti koriste se različiti tijekovi terapije glukokortikoidnim hormonima i citostaticima za smanjenje imunološke reaktivnosti organizma. U većini slučajeva ovaj pristup daje privremene pozitivne rezultate, budući da je mehanizam razvoja aplastične anemije u velikoj mjeri povezan s autoimunim reakcijama.

Lijekovi su sastavni dio liječenja aplastične anemije. Tri najčešće korištena lijeka su imunosupresivi ( ), citostatici ( ciklofosfamid, 6-merkaptopuril, ciklosporin A, metotreksat, imuran itd.) i antibiotici ( cefalosporini, makrolidi, azalidi, klorkinoloni itd.). Rjeđe se mogu koristiti lijekovi za korekciju krvnog tlaka, poremećaja peristaltike crijevne mikroflore, enzimski pripravci itd.

Imunosupresivi se mogu koristiti kao monoterapija samo u početnim stadijima bolesti iu procesu dijagnoze. Citostatici kod aplastične anemije mogu se koristiti u kombinaciji s imunosupresivima. Također, njihova važna namjena je pročišćavanje koncentrata matičnih stanica od nečistoća malignih stanica. Antibiotici se koriste u svim fazama bolesti za liječenje popratnih zaraznih komplikacija koje se javljaju u pozadini oslabljenog ili čak odsutnog imuniteta.

Kirurgija za aplastičnu anemiju

Kako pancitopenija napreduje, javlja se potreba za transplantacijom koštane srži - jedinim radikalnim načinom izlječenja aplastične anemije. Problem je u tome što transplantacija zahtijeva davatelja koji će dati koštanu srž kompatibilnu ili barem djelomično kompatibilnu po antigenskom sastavu s koštanom srži primatelja. Pronalaženje donora može potrajati dosta vremena, koje pacijent u većini slučajeva nema. U takvim slučajevima pacijentu se transfuzira puna krv davatelja ili njezine komponente kako bi se održalo kompenzirano zdravstveno stanje.

U ovom dijelu potrebno je naznačiti da se operacija kao takva izvodi samo na darivatelju koštane srži. Primatelj nije operiran. U desetljećima od prve transplantacije koštane srži 1968. proučavane su različite metode unošenja matičnih stanica u tijelo bolesnika. Od svih metoda najučinkovitijom se pokazala njihova intravenska primjena. Zbog toga će se operacija aplastične anemije u budućnosti nazivati ​​transplantacija matičnih stanica.

Postoje sljedeće vrste transplantacije matičnih stanica:

• alogena transplantacija koštane srži;
• alogena transplantacija matičnih stanica periferne krvi;
• autologna transplantacija krvi iz pupkovine;
• autologna transplantacija koštane srži;
• autologna transplantacija matičnih stanica periferne krvi;
• singeneička transplantacija koštane srži.

Alogena transplantacija koštane srži

Ova vrsta liječenja uključuje vađenje koštane srži donora i njezino presađivanje bolesnom primatelju. Provedba ovog postupka je tehnički složen proces i podrazumijeva poštivanje određenih pravila.

Prije svega, donor mora biti kompatibilan s tijelom primatelja za tri antigena u dva HLA histokompatibilna kompleksa. Kao rezultat, očekuje se potpuna sličnost davatelja i primatelja za 6 antigena. Minimalni prag na kojem se može izvršiti transplantacija je podudaranje za 4 od 6 antigena, međutim, u ovom slučaju, rizici od raznih vrsta komplikacija povećavaju se nekoliko puta. Prema grubim procjenama, samo u 30% slučajeva, među najbližim rođacima bolesnika, pronađu se donori koji su potpuno kompatibilni za svih 6 antigena. Nije važna dob ili spol donora. Najmlađi donor na svijetu bila je četveromjesečna beba teška 3,6 kg.

Operacija vađenja koštane srži je modifikacija trepanobiopsije s nekim promjenama. Prije svega, ova intervencija je mnogo bolnija, pa je obavezna primjena opće ili epiduralne anestezije. Korištene igle imaju veliki promjer. Punkcija se izvodi 10 do 20 puta u tjemenu svakog iliuma. Količina uzetog materijala znatno je veća i iznosi 10-15 ml po kilogramu tjelesne težine darivatelja. Tako će se od donora težine 70 kg uzeti količina koštane srži od 700 - 1050 ml. Komplikacije nakon takvog postupka razvijaju se u manje od 1% slučajeva. Velika većina komplikacija povezana je s anestezijom i akutnim zatajenjem srca s velikim gubitkom krvi.

Zatim se dobivena koštana srž polagano transfuzira u tijelo primatelja intravenskim pristupom. No, takvi su slučajevi vrlo rijetki, a češće se koštana srž dobiva iz posebnih skladišta bioloških materijala. Ove banke nadopunjuju donatori širom svijeta. Do danas postoji više od 50 nacionalnih bioloških banaka za skladištenje i više od 4 milijuna donatora diljem svijeta. Nakon što se koštana srž izolira, mora se dugo čuvati. Da biste to učinili, stavlja se u posebnu otopinu koja ne stvara kristale leda tijekom smrzavanja i odmrzavanja. Brzina hlađenja je 3 stupnja u minuti. Na temperaturi od -85 stupnjeva, matične stanice se čuvaju 6 mjeseci. Na temperaturi od -196 stupnjeva matične stanice se čuvaju desetljećima. Po potrebi matične stanice se odmrzavaju na temperaturi od 44-45 stupnjeva.

Prije unošenja suspenzije matičnih stanica, iste se tretiraju citostaticima kako bi se uništile primjese malignih stanica. Dugo nakon transplantacije bolesnik mora primati intenzivnu imunosupresivnu terapiju kako bi se spriječilo odbacivanje transplantata i druge nepoželjne imunološke reakcije.

Alogena transplantacija matičnih stanica periferne krvi

Unatoč činjenici da je gore navedena operacija najčešća metoda za dobivanje matičnih stanica iz tijela donatora, posljednjih godina aktivno se proučava metoda za dobivanje matičnih stanica iz periferne krvi. Njegova bit je u odvajanju određenih vrsta stanica fizičkim fenomenom koji se naziva leukafereza, nakon čega slijedi filtracija krvi u posebnim separatorima stanica. U ovom slučaju izvor matičnih stanica je donirana krv. Nakon ekstrakcije obogaćuje se rekombinantnim faktorima rasta, što dovodi do ubrzanja stope diobe matičnih stanica i povećanja njihovog broja.

Ova metoda ima niz prednosti. Prvo, nuspojave su iste kao i kod konvencionalnog davanja krvi. Drugo, koštana srž donatora ne pati, koju treba obnoviti tijekom operacije najmanje šest mjeseci. Treće, nakon transplantacije matičnih stanica dobivenih na ovaj način manja je vjerojatnost razvoja štetnih imunoloških reakcija.

Autologna transplantacija krvi iz pupkovine

U nekim je rodilištima posljednjih godina omogućeno čuvanje krvi iz pupkovine izvađene iz posteljice neposredno nakon poroda i podvezivanja djetetove pupkovine. Takva krv izuzetno je bogata matičnim stanicama. Krv iz pupkovine čuva se na isti način kao što je gore opisano i godinama se pohranjuje u skladišnim bankama biološkog materijala. Krv se pohranjuje za slučaj da domaćin u budućnosti razvije bolesti krvi, uključujući aplastičnu anemiju. Matične stanice dobivene iz takve krvi ne uzrokuju odbacivanje presatka i lako su dostupne. Nedostatak takvih usluga leži samo u visokoj cijeni, budući da je održavanje ćelije u takvoj banci danas moguće samo za osobe s primanjima znatno višim od prosječne razine.

Autologna transplantacija koštane srži

Ova metoda podrazumijeva uzimanje koštane srži od bolesnika prije krvne bolesti ili u vrijeme potpune kliničke remisije radi njezine daljnje uporabe po potrebi. Koštana srž se skladišti na sličan način. Konflikt nekompatibilnosti između matičnih stanica darivatelja i primatelja je isključen jer su darivatelj i primatelj ista osoba.

Autologna transplantacija matičnih stanica periferne krvi

Ovom vrstom transplantacije pacijentu se presađuju matične stanice izvađene iz vlastite krvi prije razvoja krvne bolesti. Također je isključen sukob antigenske nekompatibilnosti.

Singenična transplantacija koštane srži

Transplantacija matičnih stanica provodi se od darivatelja koji je homozigot ( identičan) blizanac pacijenta. Antigeni na površini stanica njihovih organizama su identični, pa takav transplantat neće izazvati reakciju odbacivanja i izjednačen je s autolognim.

Nakon transplantacije matičnih stanica pacijent mora biti pod budnim nadzorom medicinskog osoblja. Obavezna je aktivna imunosupresivna terapija. Nizak imunitet pacijenta podrazumijeva boravak u specijaliziranim sterilnim odjelima sa zatvorenim ventilacijskim sustavom, bakterijskim filtrima itd. Prije ulaska u odjel medicinsko osoblje mora biti obučeno u sterilna odijela i proći kroz prostoriju za sanitarni pregled.

Komplikacije transplantacije koštane srži

Komplikacije transplantacije koštane srži dijele se u sljedeće skupine:

• zarazne komplikacije;
• reakcija presatka protiv domaćina;
• reakcija odbacivanja transplantata;
• zatajenje vitalnih organa.

Infektivne komplikacije

Razvoj komplikacija ove vrste karakterističan je i za darivatelja koštane srži i za bolesnika kojemu je transplantirana. Suppuracija postoperativne rane kod donatora razvija se vrlo rijetko zbog male veličine rupa za ubod. Međutim, ako u njih uđu anaerobne bakterije, postoji opasnost od razvoja teškog sekundarnog osteomijelitisa. Infektivne komplikacije kod primatelja koštane srži nastaju zbog intenzivne imunosupresije koja se provodi radi uspješnog usađivanja matičnih stanica. U pozadini smanjenja imuniteta pridružuju se razne bakterijske infekcije koje se moraju liječiti visokim dozama antibiotika širokog spektra.

Reakcija presatka protiv domaćina

Bit ove komplikacije leži u sukobu imunoloških stanica organizma domaćina s novonastalim imunološkim stanicama matičnih stanica donora. Istodobno, limfociti donora pokazuju izraženu agresivnost prema limfocitima domaćina. Klinički se to očituje obilnim osipom, kožnim bulama, čirevima, disfunkcijom gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog sustava itd.

Ova komplikacija se razvija isključivo kod transplantacije koštane srži ili matičnih stanica od alogenog donora. Prilikom presađivanja vlastitih, prethodno zamrznutih matičnih stanica, ova komplikacija se ne razvija. Ova komplikacija nastaje kada su koštana srž davatelja i primatelja potpuno kompatibilne za svih 6 antigena u 30% slučajeva. Uz djelomičnu kompatibilnost, rizik od takve komplikacije povećava se na 80%. Kako bi se spriječila ova patološka reakcija, koriste se citostatici. Najčešći lijek izbora je ciklosporin A u kombinaciji s jednim od sljedećih lijekova - metotreksat, imuran ili glukokortikoidi ( deksametazon, metilprednizolon itd.)

odbacivanje transplantata

Ova komplikacija nastaje kada imunološki sustav domaćina prepozna matične stanice darivatelja kao prijetnju i nastoji ih uništiti. Tipično je za transplantaciju matičnih stanica donora. Kod transplantacije vlastitih stanica takva je komplikacija isključena. U bolesnika s aplastičnom anemijom do odbacivanja transplantata dolazi u 20% slučajeva, odnosno kod svakog petog bolesnika. Ako se sumnja na ovaj proces, uz kortikosteroide, propisuju se rekombinantni faktori rasta koji povećavaju brzinu fuzije tkiva.

Zatajenje vitalnih organa

Transplantacija koštane srži težak je ispit za sve organe i sustave tijela. Visoke doze lijekova, posebice citostatika, razorno djeluju na tkiva jetre, bubrega, žlijezda s unutarnjim izlučivanjem itd. Kada se potroše zaštitne rezerve organa, njihov rad prestaje. Najčešće promatrani razvoj akutnog zatajenja jetre i zatajenja bubrega. Dramatika ove komplikacije leži u činjenici da je u većini slučajeva jedina metoda liječenja transplantacija zahvaćenih organa od donora. Ali s obzirom na to da uzrok zatajenja organa nije otklonjen, nemoguće je presaditi zdrav organ, jer će on u kratkom vremenu na isti način propasti.

Prognoza za aplastičnu anemiju

Prognoza za aplastičnu anemiju uvelike ovisi o vremenu otkrivanja bolesti. Ranim otkrivanjem postoji mogućnost aktivnijeg djelovanja u tijeku bolesti. Kasno otkrivanje smanjuje šanse za izlječenje.

Kongenitalnu aplastičnu anemiju Fanconi u većini slučajeva izuzetno je teško liječiti, budući da koštana srž nikada nije bila zdrava i, sukladno tome, vrlo je teško oporaviti se. Prisutnost kongenitalnih malformacija uvelike ograničava indikacije za transplantaciju koštane srži u takvih bolesnika. U većini slučajeva pacijenti umiru u djetinjstvu od razvojnih anomalija ili zaraznih komplikacija.

Povoljniju prognozu imaju stečene aplastične anemije, jer su u nekim slučajevima reverzibilne nakon prestanka djelovanja štetnog faktora na koštanu srž.

Korištenje metoda konzerviranja krvi iz pupkovine, matičnih stanica koštane srži i periferne krvi povećava šanse za potpuni oporavak do 75 - 80%.

Aplastična anemija je češće stečena akutna, subakutna ili kronična bolest krvnog sustava, koja se temelji na kršenju hematopoetske funkcije koštane srži, odnosno naglog smanjenja njezine sposobnosti za proizvodnju krvnih stanica. Ova ozbiljna bolest, čak i smrtonosna, na sreću, rijetka je. Vjerojatnost da se razbolite kod muškaraca i žena približno je ista.

Uzroci aplastične anemije

Aplastična anemija može se razviti pod utjecajem ionizirajućeg zračenja.

Nažalost, etiološki čimbenici razvoja aplastične anemije u naše vrijeme potpuno su nepoznati. Vjeruje se da to mogu biti:

• redoviti dugotrajni kontakt s određenim kemikalijama (benzen i njegovi derivati, insekticidi itd.);
• Ionizirana radiacija;
• toksični učinci na koštanu srž određenih lijekova (na primjer, butadion, indometacin, neki antibiotici - levomecitin, karbenicilin, derivati ​​fenotiazina - aminazin, diprozin, etmozin itd.);
• zloupotreba alkohola;
• neke zarazne bolesti (, CMV);
• genetska predispozicija.

Ako se ne može utvrditi povezanost s gore navedenim razlozima, aplastična anemija se smatra idiopatskom.

Mehanizam razvoja aplastične anemije

Kao što znate, hematopoezu osigurava posebna skupina stanica - hematopoetske matične stanice. Imaju sposobnost umnožavanja i diferenciranja u različite hematopoetske klice, iz kojih se kasnije formiraju zrele krvne stanice - eritrociti, trombociti, leukociti i drugi. Pod utjecajem brojnih vanjskih ili unutarnjih čimbenika mogući su sljedeći mehanizmi razvoja bolesti:

• smanjuje se broj hematopoetskih matičnih stanica u koštanoj srži;
• dolazi do poremećaja funkcije matičnih stanica, zbog čega se ne stvaraju zrele krvne stanice.

Oštećenje matičnih stanica u ovoj bolesti potvrđuje učinkovitost transplantacije koštane srži od sestara ili braće kompatibilnih u HLA sustavu ili od jednojajčanih blizanaca. Transplantirana koštana srž jednojajčanog blizanca ne pušta korijenje u tijelu primatelja, osim ako je potonji prethodno primio tečaj lijekova koji deprimiraju imunološki sustav. Ova činjenica potvrđuje imunološku prirodu aplastične anemije.

Znakovi bolesti

Kliničke manifestacije aplastične anemije vrlo su tipične. Bolest obično debitira akutno. Postoje 3 karakteristična sindroma koji ukazuju na inhibiciju jedne ili druge hematopoetske klice:

• anemičan (je znak kršenja stvaranja crvenih krvnih stanica; pacijenti se žale na opću slabost, letargiju, pospanost, razdražljivost, umor, loš san i apetit, vrtoglavicu, tinitus, palpitacije, bljedilo kože);
• hemoragični (znak smanjenog broja trombocita u krvi; sitna krvarenja (petehije) i hematomi na koži, česta krvarenja iz nosa i desni, obilne menstruacije u žena, prisutnost krvi u mokraći, dugotrajno krvarenje i kod najmanjih posjekotina, itd.);
• sindrom leukocitopenije (znak smanjenog sadržaja leukocita u krvi, osobito neutrofila; česte zarazne bolesti koje se javljaju dugo i s komplikacijama, kronična žarišta infekcije na koži, u plućima i drugim organima, na prvi pogled , nerazumno povećanje tjelesne temperature).

Auskultacijom (slušanjem) srca liječnik će utvrditi prisutnost buke, palpacijom (opipom) i perkusijom (lupkanjem) abdomena - povećanje i/ili. Bolest se odvija na različite načine: u nekim slučajevima napreduje brzo, dovodeći do smrti za nekoliko mjeseci ili čak tjedana, u drugima traje dugo, s izmjeničnim razdobljima egzacerbacija i remisija.

Dijagnoza aplastične anemije

Najčešći opći test krvi pomoći će identificirati bolest.

Rezultati najjednostavnijeg pregleda - općeg testa krvi, u kojem će se broj krvnih stanica - eritrocita i hemoglobina, leukocita, trombocita i ESR-a naglo povećati, pomoći će da se sumnja na ovu bolest. Stupanj smanjenja sadržaja pojedinih elemenata u krvi varira u različitih bolesnika. Promjene mogu koegzistirati izolirano ili paralelno. Može doći do prevlasti broja jedne klase stanica nad drugom. Za potvrdu dijagnoze potrebna je biopsija koštane srži: posebnom iglom se probije prsna kost ili ilium, prodre u koštanu srž i uzme dio za pregled. Mikroskopski, u aplastičnoj anemiji, utvrđuje se prevladavanje stanica masnog tkiva u koštanoj srži, u kojoj postoje neznatne inkluzije pojedinih otočića hematopoetskih stanica. Na temelju podataka opće analize krvi i rezultata mijelograma, stručnjaci su predložili kriterije za postavljanje dijagnoze teškog oblika aplastične anemije:

• u perifernoj krvi - broj neutrofila je manji od 0,5 * 10 9 / l, trombociti - manji od 20 * 10 9 / l, retikulociti - manji od 20 * 10 9 / l;
• u koštanoj srži - sadržaj mijeloidnih stanica je manji od 25%.

Liječenje aplastične anemije

Liječenje ove bolesti uključuje 3 komponente: etiološku, patogenetsku i simptomatsku. Ako su poznati uzroci koji bi mogli izazvati anemiju (primjerice, dugotrajni kontakt s insekticidima), potrebno ih je što prije otkloniti – velika je vjerojatnost da će se tada krvotvorna funkcija normalizirati. Budući da anemija, koja je obvezni simptom bolesti, dovodi do ozbiljnih poremećaja mikrocirkulacije u organima i tkivima i do njihovog izgladnjivanja kisikom, potrebno je težiti normalizaciji ove veze: pacijentu se propisuju transfuzije crvenih krvnih zrnaca, a nastoji se vrijednost hemoglobina 80 g/l. Krvarenje je vodeći uzrok smrti kod ljudi s aplastičnom anemijom. Za uklanjanje, pacijentu treba propisati koncentrate trombocita - tromb masa. Osim toga, kako ne bi izazvali krvarenje, pacijenticama se ne preporučuje tjelesna aktivnost, zabranjeni su aspirin i drugi protuupalni lijekovi, a žene trebaju uzimati lijekove koji inhibiraju (potiskuju) ovulaciju.

Smanjen broj leukocita i neutrofila - leukopenija i neutropenija - treći su hematološki znak aplastične anemije. Nemoguće je korigirati razinu ovih elemenata u krvi transfuzijama suspenzija leukocita, jer oni cirkuliraju u tijelu samo nekoliko sati, a zatim umiru. U ovoj situaciji u prvi plan dolaze preventivne mjere i pravodobno liječenje zaraznih bolesti. U tu svrhu mogu se propisati antibakterijski (Norfloxacin), antivirusni (Acyclovir) i antifungalni (Fluconazole) lijekovi. Ako se u pozadini ove terapije tjelesna temperatura pacijenta ne normalizira, preporučuju se lijekovi koji stimuliraju hematopoezu. U slučaju kada nema učinka ovog lijeka, pacijentu se mogu propisati infuzije granulocita. Za vraćanje hematopoetske funkcije koštane srži koristi se nekoliko skupina lijekova.

1. Kortikosteroidi ili steroidni hormoni. Mogu se propisati samo u kombinaciji s drugim lijekovima, ne koriste se izolirano, jer se rizik od zaraznih komplikacija povećava u pozadini njihove uporabe.
2. Androgeni. Naširoko se koristi u liječenju aplastične anemije. Učinak ovih lijekova ovisi o težini bolesti. Za postizanje pozitivnog rezultata potrebno je dugotrajno kontinuirano uzimanje androgena – nekoliko mjeseci i godina. Njihovim unosom smanjuje se učestalost transfuzije krvi i poboljšava kvaliteta života bolesnika. Nuspojave su virilizacija (pojava muževnih crta (dlakavost, grub glas) kod žena).
3. Citokini (CSF-GM). Primjena ovih lijekova može djelomično ispraviti citopeniju samo ako nije izgubljena rezidualna hematopoetska funkcija (tj. koštana srž radi, ali vrlo slabo). Veći učinak citokina primjećuje se nakon transplantacije koštane srži i primjene lijekova koji deprimiraju imunološki sustav.
4. Imunosupresori (lijekovi koji deprimiraju imunološki sustav: ciklofosfamid, ciklosporin itd.). Korištenje ovih lijekova ponekad čak dovodi do potpune obnove funkcije hematopoeze.

Najučinkovitije liječenje idiopatske aplastične anemije je BMT – transplantacija koštane srži. Idealna opcija je koštana srž pacijentovog jednojajčanog blizanca. U ovom slučaju, stopa preživljavanja je oko 80-86%. Što je primatelj mlađi, veće su mu šanse za 5-godišnje preživljavanje nakon BMT-a. Međutim, čak i nakon potpune obnove hematopoetske funkcije, povratak bolesti moguć je nakon 5 godina.

Prognoza

Prognoza aplastične anemije ovisi o mnogim čimbenicima, od kojih su glavni:

• stupanj inhibicije hematopoetske funkcije koštane srži;
• dob pacijenta;
• prirodu i podnošljivost liječenja pacijentima.

U osoba mlađih od 30 godina prognoza je povoljnija, ali je u slučaju teških i superteških oblika bolesti pesimističnija. Ako pacijent prima samo simptomatsku terapiju, vjerojatnost preživljavanja 1 godine je samo 10%. Uz primjenu patogenetske terapije, a posebno BMT-a, životni vijek osoba s aplastičnom anemijom višestruko se povećava. U nekim slučajevima moguć je potpuni oporavak.

Aplastična anemija je najrjeđi od svih većih hematoloških poremećaja izazvanih lijekovima, ali ima najveću stopu smrtnosti. Njegova učestalost naglo raste kod osoba starijih od 65 godina, kod žena se ova komplikacija javlja češće nego kod muškaraca [Bodir et al., 1979].

Kliničke manifestacije

Klinička slika aplastične anemije izazvane lijekovima vrlo je varijabilna. Obično se aplazija razvija 4-8 tjedana kasnije, a ponekad i više, nakon izlaganja lijeku. U pravilu se javlja nakon ponovljenog izlaganja lijeku, što ukazuje na imunološke mehanizme oštećenja. U starijih osoba početak može biti iznenadan s krvarenjem ili infekcijom, ali obično se razvija postupno, sa simptomima anemije kao što su slabost, umor i nedostatak zraka. Ponekad se infekcija očituje u obliku toksikoze s pojavama konfuzije. Krvarenje može biti manje, ali ponekad je toliko jako da uzrokuje smrtonosna krvarenja u mozgu. Pregledom bolesnika uočavaju se znakovi anemije, infekcije i trombocitopenije. Sporo napredovanje simptoma može otežati dobivanje točne povijesti upotrebe droga; pouzdani podaci mogu se dobiti samo u oko 40% bolesnika.

Promjene u krvi i koštanoj srži

Aplastičnu anemiju karakterizira normocitna ili makrocitna (blaga do umjerena) slika periferne krvi, a nalaze se dva od sljedeća tri znaka: broj granulocita pada ispod 0,5-109/l, broj trombocita ispod 20-109 / l, sadržaj retikulocita je manji od 1%. S postupnim razvojem simptoma, razina hemoglobina obično je manja od 70 g / l. Neutrofili mogu pokazati toksičnu granularnost i povećanu aktivnost alkalne fosfataze. U perifernoj krvi pojavljuju se nezreli leukociti i normoblasti. S umjerenom leukopenijom smanjuje se samo sadržaj neutrofila, ali u teškim slučajevima opažaju se limfopenija i monocitopenija. U trepanatima koštane srži, u tipičnim slučajevima, uz smanjenu celularnost, otkrivaju se žarišta normalne ili povećane celularnosti. ESR je ubrzan. Studije s 59Fe otkrivaju smanjenje klirensa i prometa željeza, smanjenje unosa željeza u koštanu srž, njegovu nisku iskorištenost i odsutnost žarišta ekstramedularne hematopoeze. Kod uzgoja koštane srži u agaru stvara se malo kolonija, ali njihov rast nije poremećen.

Lijekovi koji uzrokuju aplastičnu anemiju

Aplastičnu anemiju mogu uzrokovati različiti lijekovi, ali većina slučajeva je posljedica relativno malog broja lijekova. Bottiger i sur. (ShZh) izvijestio je o značajnoj nedavnoj promjeni u spektru tvari koje uzrokuju aplastičnu anemiju: ako je 1966.-1970. u porukama se najčešće pojavljivao oksifenbutazon, levomicetin i butadion, zatim 1971.-1975. - sulfonamidi, citostatici i diakarb. Međutim, Timoney (1978.) je otkrio da su butadion i oksifenbutazon još uvijek najčešće spominjani u izvješćima poslanim Istraživačkom centru WHO-a 1968.-1975.

U nastavku su opisani lijekovi koji uzrokuju aplaziju, a prije svega oni koji se obično propisuju starijim pacijentima.

Antibakterijska sredstva

Levomicetin. Ovaj lijek ima dvostruko djelovanje na koštanu srž. Najčešće uzrokuje reverzibilnu, o dozi ovisnu supresiju koštane srži, pretežno zahvaćajući eritroidne stanice, a ponekad i trombocite i granulocite. Rjeđe se razvija ireverzibilna kasna aplazija koštane srži koja zahvaća sve tri stanične linije i prati visoku smrtnost.

Poznavanje opasnosti od ovih komplikacija dovelo je do oštrog smanjenja oralne i parenteralne uporabe kloramfenikola. Međutim, zabilježeni su i slučajevi aplazije nakon lokalne primjene kloramfenikola u obliku aerosola ili njegove primjene u sastavu masti za oči. Iako niti jedan od pacijenata nije bio stariji, ova opažanja naglašavaju potrebu za oprezom pri uporabi takvih topikalnih sredstava. Nije jasno kako se razvija sistemski učinak kada se primjenjuje lokalno. Može se pretpostaviti da je to posljedica apsorpcije tvari kroz spojnicu ili njenog ulaska kroz suzni kanal u gastrointestinalni trakt.

Sulfonamidi, penicilini i metronidazol. Ovi lijekovi ponekad uzrokuju aplaziju, uključujući i kod starijih osoba (White i sur., 1980.).

Lijekovi koji se koriste za liječenje reumatskih bolesti

Butadion i oksifenbutazon. McCarthy, Chalmers (1964.), analizirajući odnos butadiona s aplazijom koštane srži, otkrili su da se većina slučajeva javlja kod žena starijih od 60 godina. Ovi pacijenti, u pravilu, nisu uzimali druge lijekove koji bi mogli izazvati aplaziju. Kasnije je Fowler (1967) zaključio da butadion i oksifen-butazon kod mladih bolesnika najčešće uzrokuju agranulocitozu, a kod starijih - aplastičnu anemiju. Smrtnost naglo raste s godinama, simptomi lezije se razvijaju nakon nekoliko mjeseci od početka liječenja. Inman (1977.) analizirao je medicinsku dokumentaciju 269 pacijenata u čijim umrlicama nisu navedeni lijekovi kao uzrok aplazije ili agranulocitoze. Otkrio je da su 83 smrtna slučaja (31%) vjerojatno povezana s drogom, s 128 smrtnih slučajeva zbog butadiona, a 11 zbog oksifenbutazona. I u tim je slučajevima smrtnost naglo porasla s godinama, osobito među starijim ženama. Pretjeranu smrtnost u ovoj dobnoj skupini autor ne povezuje ni s velikom upotrebom droga, ni s činjenicom da žene žive dulje od muškaraca.

Pripravci zlata. Odnos između aplazije koštane srži i suplementacije zlata proučavao je Kau (1973., 1976.). Kod većine bolesnika depresija koštane srži razvila se nakon uzimanja 450 mg zlata, no u nekim slučajevima bila je dovoljna niža doza. Eozinofilija, koja se tradicionalno smatra alarmantnim simptomom, pronađena je u samo nekoliko slučajeva. To može biti djelomično zbog činjenice da se u takvih bolesnika leukocitna formula nepravilno brojala. Kau je zaključio da je aplazija ozbiljna, ali rijetka komplikacija terapije zlatom i da su redovite kompletne krvne slike i smanjenje doze kada se postigne klinička remisija najbolji način da se spriječi.

D-penicilamin. Dugotrajnom primjenom može uzrokovati smanjenje broja crvenih krvnih stanica, neutrofila i trombocita. Kau (1979.), opisujući 10 bolesnika s pancitopenijom uzrokovanom penicilaminom, primijetio je da je doza lijeka varirala od 250 do 1000 mg/dan, prosječno 615 mg/dan. Trajanje liječenja bilo je 3-60 mjeseci, u prosjeku - 10 mjeseci. Dob bolesnika bila je od 35 do 68 godina. Oprečna su mišljenja o ulozi penicilamina u razvoju aplazije kod osoba koje su prethodno primale preparate zlata. Smith, Swinburn (1980) na temelju osobnog iskustva vjeruju da se u pacijenata koji su prethodno imali nuspojave na preparate zlata ne povećava učestalost nuspojava na penicilamin, te da se rizik od razvoja takvih reakcija ne povećava pri početku liječenja. terapija penicilaminom tijekom 6 mjeseci nakon prekida liječenja preparatima zlata. Međutim, Keap i sur. (1980.) smatraju da je vjerojatnost razvoja reakcija na penicilamin veća u bolesnika koji su prethodno imali reakcije na preparate zlata.

Drugi protuupalni lijekovi koji se mogu povezati s razvojem aplazije uključuju indometacin, sulindak i fenprofen.

Citotoksični agensi

Ovi lijekovi, u potpunosti u skladu sa svojom prirodom, potiskuju funkcije koštane srži, pa se obično propisuju u obliku intermitentnih tečajeva. Ova skupina lijekova uključuje alkilirajuća sredstva kao što su ciklofosfamid, mijelosan i melfan; antimetaboliti kao što su metotreksat i merkaptopurin; vinca alkaloide, uključujući vinkristin i vinblastin.

Antikonvulzivi

Derivati ​​hidantoina mogu izazvati aplaziju. Ni-guley et al. (1966.) zabilježili su da je, prema registru Američkog medicinskog udruženja, od 50 slučajeva aplazije povezanih s uzimanjem antikonvulziva, 45 uzrokovano difeninom i metilfeniletilhidantoinom. Gabriel i sur. (1966.) opisali su 16 slučajeva aplazije uzrokovane derivatima hidantoina. Dob pacijenata je bila 9-48 godina, većina su bili muškarci. Prema istim autorima, istoj dobnoj skupini pripadaju i bolesnici s aplazijom uzrokovanom derivatima oksazolidina.

Povezanost karbamazepina s aplazijom analizirali su Hart, Easton (1981). Zaključili su da je incidencija takvih slučajeva manja od 1:50 000. Trajanje terapije prije razvoja aplazije kretalo se od 4 do 330 dana. Dob bolesnika i ukupna doza lijeka nisu bili među važnim uzročnim čimbenicima koji određuju razvoj aplazije. Autori smatraju da rutinsko laboratorijsko praćenje stanja bolesnika nije opravdano.

Antidepresivi

Mianserin je bio predmet izvješća u Current Problemu 1983. Ovaj lijek uzrokuje teške krvne poremećaje uključujući aplastičnu anemiju. Učestalost hematoloških poremećaja 1982. godine bila je oko 3 slučaja na 100 000 bolesnika koji su uzimali ovaj lijek. Prosječna dob bolesnika bila je 67 godina. Broj slučajeva aplazije u starijih osoba bio je veći od onoga što se moglo očekivati ​​s obzirom na češću primjenu lijeka u ovoj dobnoj skupini. Durrant, Read (1982) opisali su smrtni ishod kod 65-godišnje žene.

Antitiroidni lijekovi

Tiouracil se trenutno malo koristi zbog povezanih toksičnih učinaka, uključujući aplaziju. Karbimazol je manje toksičan, ali ponekad uzrokuje aplaziju kod starijih bolesnika.

Ostali lijekovi

Oralni antidijabetici kao što su klorpropamid i butamid mogu rijetko uzrokovati aplaziju u bolesnika srednje dobi. Aplazija uzrokovana klorpropamidom razvija se unutar 1 mjeseca od početka liječenja ili nakon 6 mjeseci do 7 godina. Cimetidin obično uzrokuje agranulocitozu, no opisan je slučaj aplastične anemije kod 49-godišnje žene koja je ovaj lijek uzimala zajedno s velikim brojem drugih lijekova, uključujući paracetamol, koji i sam može izazvati aplaziju.

Hematopoetski stimulansi su lijekovi koji stimuliraju koštanu srž, povećavajući proizvodnju eritrocita, leukocita zajedno ili odvojeno. Također, takvi lijekovi intenziviraju diferencijaciju krvnih stanica i ubrzavaju sazrijevanje mladih oblika krvnih stanica i njihovu transformaciju u zrele eritrocite ili leukocite. Takvi se lijekovi koriste u mnogim slučajevima kada je prirodna hematopoeza iz nekog razloga potisnuta: ozljede zračenjem, posljedice kemoterapije ili radioterapije onkopatologija i sustavne bolesti, kronično zatajenje bubrega na pozadini različitih patologija bubrega, reumatoidni artritis, akutni ili kronični infektivni procesi , mijeloična leukemija .
Lijekove ove skupine treba koristiti tek nakon utvrđivanja dijagnoze potvrđene dodatnim studijama. Samostalna primjena je neprikladna i nesigurna.

Lijekovi za stimulaciju hematopoeze

I. Stimulansi eritropoeze ne samo da povećavaju proizvodnju crvenih krvnih stanica, već i ubrzavaju njihovo sazrijevanje, čine ih stabilnijima, sposobnima za kretanje u žilama, povećavaju njihovu zasićenost hemoglobinom. Detaljno opisano u odjeljku "Liječenje anemije".
1. .
A) dvovalentno željezo. Ferroplex, sorbifer durules, tardiferron, ferrogradumet, gynotardiferron, feretab, fenyuls, actiferrin, totem, hemofer, hematogen.
B) trovalentno željezo. Maltofer, fenjuls, ferrum lek, ferlatum.
Za parenteralnu primjenu: venofer, maltofer, ferrum lek, argeferr, kosmofer, likferr.
2. : B12 (cijanokobalamin), folna kiselina, askorbinska kiselina, vitamini E, B2, B6.
3. nandrolon, mesterolon, anapolon (oksimetolon).
4. testosteron propionat, sustanon.
5. . Epoitin alfa (Eralfon, Epocomb, Eprex, Epokrin, Repoetir-SP). Epoitin beta (vero-epoitin, epostim, epoitin-vero, eritrostim, eritropoetin, rekormon). Epoitin omega (epomax). Darbepoitin alfa (aranesp).
II. Stimulansi leukopoeze. Koriste se za depresije granulocitne klice, s izuzetkom krvnih tumora. Učinkovito za posljedice liječenja citostaticima, terapiju zračenjem, bolest zračenja, smanjenje leukocita na pozadini kroničnih infekcija, sindrom humane imunodeficijencije i onkopatologije. Stimulirajte koštanu srž i limfno tkivo kod neutropenije i agranulocitoze.
1. potreban za stimulaciju i diferencijaciju granulocitno-monocitne jedinice koja stvara kolonije, iz koje nastaju eozinofili, monociti i neutrofili. Prema kemijskoj strukturi, to su glikoproteini koji sudjeluju u proizvodnji makrofaga, megakariocita, granulocita. Pospješuju otpuštanje granulocita iz koštane srži u krv, aktiviraju fagocitnu aktivnost. Povećati citotoksičnost zrelih granulocita.
Granocyte, lenograstim (rekombinantni faktor stimulacije humanih granulocitnih kolonija) liofilizat, dikarbamin tablete, grasalva injekcija, neupogen (filgrastim), neupomax, neulastim (pegfilgrastim), tevagrastim, zarsio.
2. . Lijek tiazolidin dekarboksilna kiselina, stimulirajući leukopoezu. Kontraindikacije su leukemija i limfogranulomatoza.
3. . Natrijev nukleinat. Natrijev deoksiribonukleat. Natrijeve soli dobivene hidrolizom gljivica kvasca. Osim što potiče leukopoezu, aktivira makrofage, čime se pojačava fagocitoza. Stimuliraju T i B limfocite. U prahu za otopinu za injekciju i u tabletama.
4. . Metiluracil, pentoksil tablete. Oni kombiniraju svojstva stimulatora leukopoeze s regenerirajućom funkcijom.
5. . Interleukin-1 beta (betaleukin). Lijek potencira otpuštanje čimbenika stimulacije kolonija od strane drugih stanica, na primjer, endotela vaskularne stijenke. Rezultat je brže sazrijevanje leukocita i njihovo otpuštanje u krvotok iz koštane srži.
Lijekove koji stimuliraju hematopoezu treba propisati prema strogim indikacijama hematologa. Uz samoliječenje moguće su brojne teške posljedice nekontrolirane uporabe takvih lijekova.

Facebook

Cvrkut

U kontaktu s

Kolege

Google Plus